УДК 616-001.17: 612.392.7

РОЛЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРОДУКТА НА ОСНОВЕ СОЕВОЙ СУСПЕНЗИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Боровский В.Р., доктор техн. наук, Анисимова Ю.Н., кандидат мед. наук, Клименко Л.А., кандидат мед. наук, Бычкова Н.Г., доктор биол. наук, Ратушняк В.В., Демиденко Е.В., Джанжулова И.С., Баленко Т.Л., кандидат техн. наук

Институт пищевой химии и технологии НАН Украины, г. Киев,
Киевская областная клиническая больница

SUMMARY. The findings of the studies have shown that early application (on the 5^th—7^th day after the burning injury was received) of a feeding formula based on a soya bean suspension as an additional enteral feeding of patients suffering from burns improved the results of the complex therapy, indices of cellular and humoral immunity; increased the organism natural resistance; decreased the amount of complications (first of all, infectious ones) of burn disease; served to activation of reparative regeneration, reduction of autosensibilization with "histic burn toxins" and faster recovery of the victims.

По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место среди прочих травм и являются одной из важнейших причин инвалидности и смерти детей и взрослых в экономически развитых странах [1]. Частота пострадавших от ожогов во всем мире неуклонно растет. Так, в США ежегодно регистрируется почти 2 млн. больных с ожогами, из которых около 130 тыс. по тяжести термической травмы требуют госпитализации и не менее 10 тыс. погибают [2, 3].

По данным Российского ожогового центра число пострадавших от ожогов в 1997 году составило 507,6 тыс. (4,1% от всех видов травм) [3]. Увеличение удельного веса обширных тяжелых ожогов закономерно приводит к повышению летальности как в специализированных ожоговых центрах, так и в хирургических и травматологических отделениях. В России летальность возросла с 2,1% в 1990 году до 3,3% в 1997 году [3]. Общая летальность у обожженных по ряду Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6—5% [2, 4], а в Украине увеличилась с 0,59% в 1991 году до 1,36% в 1998 году [5], причем в последние годы отмечается рост этих показателей. По данным Киевского областного ожогового центра летальность среди взрослых обожженных составляет 7,8% [6].

В связи с этим разработка лечения и реабилитации больных с ожогами приобретает социально-экономическую значимость. В комплексной терапии таких больных немаловажное значение имеет обеспечение полноценного лечебного питания.

При обширных и глубоких термических ожогах уже с первых дней после травмы в организме развиваются тяжелые нарушения всех видов обмена веществ с выраженным дефицитом энергетических и пластических ресурсов.

Активизация основного обмена, массивный распад тканевых белков, гипертермия, увеличение испарения жидкости с поверхности ожоговых ран, плазморрея, потеря воды за счет учащения дыхания, неадекватная алиментация из-за тяжелого состояния больных приводит к значительным потерям массы тела, нарушению функций жизненноважных органов, в том числе снижению белкосинтезирующей функции печени [7—9].

Недостаточная компенсация потерь белка может привести к развитию ожогового истощения, при котором белковый дефицит достигает своего максимума, а содержание общего белка крови - критического уровня [10, 11]. Резко выраженные гипо- и диспротеинемия усиливают нарушения трофики внутренних органов, замедляют процессы регенерации в ране, способствуют развитию иммунодефицита, снижая тем самым устойчивость к инфекции.

Нарушение обмена углеводов, их окисления на уровне пировиноградной кислоты ведет к дефициту макроэргических соединений, а следовательно, к недостатку энергии, необходимой для процессов синтеза, что может привести к резкому нарушению образования гемоглобина (ожоговой анемии) и репаративных процессов, к генерализованному распаду белка [12, 13]. При длительном течении ожоговой болезни истощаются и жировые запасы организма, снижается уровень холестерина, лецитина, b-липопротеидов [11, 14, 15].

Установлено, что для адекватной коррекции гиперметаболизма требуется введение в организм обожженного в среднем 5—6 тыс. килокалорий в сутки [9, 16, 17]. Покрыть возрастающие потребности организма в энергетических и пластических веществах естественным путем больные с тяжелыми ожогами не в состоянии в связи со снижением аппетита вплоть до анорексии, диспептических нарушений (секреторная, кислотообразующая, ферментовыделительная и всасывающая функции кишечной трубки), токсических поражений печени и поджелудочной железы.

Возмещение дефицита энергетических и пластических ресурсов возможно лишь путем лечебного питания в режиме гипералиментации парентеральным или энтеральным способами [7, 9, 12, 18[. Парентеральное питание (ПП) применяют в первые 5—7 дней после ожога, что позволяет ввести большие объемы энергопластических препаратов. Однако ПП имеет свои отрицательные стороны, а именно: возможность развития пирогенных реакций, кардиоваскулярных осложнений, метаболических нарушений (ацидоз или алкалоз, гипофосфатемия, гипокальциемия, гипергликемия, глюкозурия, дисвитаминозы и др.), резкого повышения парентерально вводимыми гидролизатами белков секреторной функции органов пищеварения, осложнений, связанных с техникой проведения ПП (воздушная эмболия, тромбофлебит), возникновения септических осложнений. Введение при ПП больших объемов жидкости ограничивает проведение других видов инфузионной терапии. Кроме того, ПП очень сложно полностью обеспечить организм биологически полноценным белком [13, 18—20]. Приходится учитывать также и высокую стоимость препаратов для внутривенной гипералиментации [21].

ПП, превышающее 5—7 суток, может привести к дистрофии и атрофии клеток слизистой оболочки кишечной трубки, нутриентное обеспечение которой в основном (50% клеток тонкой кишки и 80% — толстой) удовлетворяется за счет перорального питания, к супрессии выработки кишечных ферментов и слизи, а также секреторного иммуноглобулина А. Следствием этого является прогрессирующее нарушение процессов пищеварения и всасывания нутриентов (синдром энтеральной недостаточности), ослабление иммунорезистентности организма [22—24]. В то же время "шоковая" ишемия слизистой оболочки кишечной трубки вызывает нарушение проницаемости кишечного барьера для микроорганизмов и их токсинов, транслокацию микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника, интенсификацию системной воспалительной реакции [25, 26]. Наличие пищи в кишечнике может играть защитную роль, сохраняя целостность и функцию эпителия, и тем самым противодействуя проникновению бактерий в кровь.

Раннее (на 5—7 сутки после тяжелой ожоговой травмы) применение зондового или орального дозированного энтерального питания (ЭП) быстрее снижает аномальный уровень метаболизма, уменьшает вероятность инфицирования организма, значительно уменьшает количество септических осложнений и смертельных исходов (с 33—67% до 7—10%) [27].

Кроме того, введение питательных веществ энтеральным путем является более физиологичным (так как осуществляется через желудок и кишечник), технически проще, во много раз дешевле и лишено многих недостатков ПП.

Продукты для ЭП в Украине представлены, в основном, импортными дорогостоящими смесями, что делает их малодоступными для длительного применения больными ожоговых стационаров. Это диктует необходимость разработки отечественных, относительно дешевых, эффективных специальных продуктов для ЭП пострадавших от термической травмы.

В Институте пищевой химии и технологии НАН Украины разработан новый продукт "Совит" на основе соевой суспензии, выбор которой обусловлен содержанием в ней высококачественного белка с гипоаллергенными свойствами, легкоусвояемыми углеводами, полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами (лецитин), витаминами (группа В, токоферолы, b-каротин, холин), макро- и микроэлементами (калий, фосфор, магний, кальций, железо, цинк, марганец, медь), пищевыми волокнами.

Для повышения энергетических и пластических свойств продукт был обогащен белком сухого коровьего молока, жирами растительного масла, сахаром. Необходимое для ожоговых больных повышенное содержание витаминов осуществлялось добавлением аскорбиновой кислоты, а также жирорастворимых витаминов растительного масла (b-каротин, токоферолы). Низкий уровень в соевой суспензии серосодержащих аминокислот (метионин, цистин), которые необходимы ожоговым больным, так как играют важную роль в процессах регенерации тканей, формировании коллагена, компенсировали обогащением продукта метионином до рекомендуемого уровня. Энергетическая ценность 100 г "Совита" равнялась 150 ккал.

Целью работы явилось клинико-лабораторное исследование эффективности "Совита", питание которым проводилось дополнительно к обычному больничному рациону и составляло часть комплексного лечения больных с термической травмой.

Исследования проводили у 36 больных (6 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 21 года до 60 лет с ожогами III АБ степени на площади от 10% до 30% поверхности тела. Больные контрольной группы (10 чел.) на 5—7 суток после ожога находились на обычном больничном рационе (диета №11, 2500—3000 ккал в сутки). Пострадавшие опытной группы (26 больных) начиная с 5—7 суток после травмы в течение 4 недель получали дополнительное (через зонд или перорально) ЭП "Совитом" в общем объеме 500 мл (т.е. 750 ккал) в сутки. Зондовое ЭП проводили через назогастральный зонд диаметром 3 мм с помощью комплекса для зондового питания со скоростью 50 мл/мин.

Клинико-лабораторными критериями оценки эффективности дополнительного применения "Совита", влияния его на течение патологического процесса были: общее состояние больного, изменение массы тела, динамика морфологического и биохимического исследованй крови (уровень общего белка, альбуминов, мочевины, билирубина и его фракций, активность трансаминаз — АлАТ и АсАТ), динамика течения раневого процесса (метод раневых отпечатков по Покровской-Штейнберг), срок заживления ожоговых ран.

Иммунологическое обследование больных контрольной и опытной групп включало: количественную оценку Т- и В-звеньев иммунитета при помощи непрямого иммунофлуоресцентного метода с использованием моноклональных антител (ООО "Сорбент", Москва), изучение функциональной активности Т-лимфоцитов с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином (ФГА), функциональной активности В-лимфоцитов по продукции сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Ig G, A, M), изучение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) и фагоцитарного числа. Подсчитывали относительное и абсолютное количество всех популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток и иммунорегуляторный индекс. Клинико-лабораторное обследование больных проводилось в динамике болезни, а иммунологическое — до ЭП (на 5—7 сутки после травмы) и после 4-недельного ЭП. Данные обследования 20 клинически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с ожоговыми больными, использовали как показатели нормы.

Математическую обработку цифровых данных осуществляли на персональном компьютере с помощью стандартной статистической программы.

До начала ЭП у больных контрольной и опытной групп отмечались ухудшение аппетита (до анорексии), снижение массы тела, преобладание патологических процессов в организме (полиорганная недостаточность), угнетение синтеза белка в печени с развитием гипо- и диспротеинемии, в основном, за счет снижения уровня альбуминов, что является наиболее ранним показателем дефицита белка в организме (табл. 1).

У всех больных содержание билирубина в крови увеличивалось, но не превышало границ нормальных показателей, что свидетельствовало об отсутствии значительных нарушений со стороны пигментного обмена. Такая же тенденция наблюдалась со стороны показателей уровня мочевины крови и активности индикаторных цитоплазматических ферментов АлАТ и АсАТ, которые повышались, но находились в границах нормальных значений. Таким образом, основные изменения функционального состояния печени больных с тяжелыми и средней тяжести ожогами выражались в нарушении белкового обмена.

При изучении динамики показателей периферической крови у больных обеих групп до начала ЭП выявлено уменьшение количества эритроцитов и особенно гемоглобина по сравнению с показателями здоровых лиц. При этом установлено снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах больных по отношению к норме в 1,25 раза. Количество лейкоцитов у обожженных почти не отличалось от показателей здоровых лиц, однако резко повышалось количество палочкоядерных НГ, что отражало наличие воспалительного процесса в организме (табл. 2).

При морфологическом исследовании клеточного состава раневых отпечатков у больных опытной и контрольной групп на 5—7 сутки после травмы выявлено преобладание сегментоядерных НГ (91,14±4,57% — в опытной группе, 90,11±5,09% — в контрольной), при этом (45,27±3,07)%—(47,07±3,52)% НГ были с апоптозными изменениями. Количество лимфоцитов (3,22±0,12—3,57±0,10)% и моноцитов (1,57±0,09—2,0±0,09)% было незначительным, микрофлора в отпечатках располагалась свободно и внутриклеточно на стадии незавершенного фагоцитоза. Такой тип раневых отпечатков характеризовался как дегенеративно-некротический.

У больных контрольной группы в дальнейшем сохранялась тенденция к снижению массы тела, гипопротеинемия, билирубинемия, анемия, лейкоцитоз (табл. 1, 2).

У больных опытной группы на фоне дополнительного ЭП "Совитом" отмечалась положительная динамика клинической симптоматики ожоговой болезни, коррекция метаболических нарушений, что выражалось в улучшении общего состояния пострадавших, восстановлении аппетита, уменьшении расстройств или нормализации функции кишечника (в том числе устранении запоров), стабилизации массы тела и увеличении ее у 6 больных в среднем на 0,6—1,0 кг за срок исследования.

Улучшалась белоксинтезирующая функция печени, о чем свидетельствовали результаты биохимических исследований (повышение уровня общего белка, альбуминов). Наблюдалось снижение показателей билирубина крови, уменьшение активности ферментов. Уровень мочевины был в границах нормальных значений (табл. 1).

В связи с тем, что у больных опытной группы показатели, отражающие белоксинтезирующую функцию печени нормализовались быстрее, чем у пострадавших контрольной группы, можно предположить, что "Совит" способствовал стимуляции синтеза белка в печени.

В крови больных, получавших "Совит", отмечалось повышенное содержание гемоглобина по отношению к исходным показателям в 1,18 раза. Это свидетельствовало о тенденции к оптимизации синтеза гемоглобина и предупреждения развития ожоговой анемии тяжелой степени. Дополнительное ЭП, достоверно не влияя на количество лейкоцитов, способствовало (в отличие от показателей больных контрольной группы) снижению числа палочкоядерных НГ (свидетельствующего об уменьшении активности воспалительного процесса), повышению относительного и абсолютного количества лимфоцитов, уменьшению аллергизации организма пострадавших, что проявлялось в снижении содержания эозинофилов в крови (табл. 2).

Ускорение процессов регенерации в ожоговых ранах подтверждалось как визуальным клиническим наблюдением, так и исследованием раневых отпечатков. В цитограммах больных опытной группы уменьшалось количество сегментоядерных НГ до (76,07±3,29)% и апоптозноизмененных клеток до (30,24±1,09)%. Повышалось количество лимфоцитов до (15,3±0,25)% и моноцитов (4,50±0,10)%. Цитограмма приобретала воспалительно-регенеративный характер. Активизация репаративных процессов в ранах создавала необходимые условия для осуществления аутодермопластики в более ранние сроки (на 10—12 сутки после ожога). Ускорялась также эпителизация поверхностных ожогов.

Иммунологическое обследование больных обеих групп на 5—7 сутки после ожога, т.е. до начала ЭП, выявило увеличение количества СDЗ+лимфоцитов (66,1±7,18)% по сравнению с группой здоровых лиц (54,5±0,6)%, что, вероятнее всего, связано с мобилизацией защитных сил организма пострадавших за счет миграции иммунокомпетентных клеток из вилочковой железы и лимфатических узлов в кровь. При этом абсолютное и относительное содержание СD4+лимфоцитов-хелперов в крови больных (0,52±0,06•10⁹/л, 33,11±3,9%) было ниже, чем у здоровых лиц (0,62±0,06•10⁹/л, 35,1±0,5%), что может быть обусловлено миграцией клеток из крови в очаг термической травмы. Реакцией иммунокомпетентных клеток на поступление "тканевых ожоговых токсинов" в кровь пострадавших можно объяснить повышение количества цитотоксических СD8+лимфоцитов-супрессоров по сравнению с показателями здоровых лиц (25,88±2,74 %, 21,3±0,3% соответственно). Одной из особенностей состояния иммунной системы больных с термическими ожогами было достоверное уменьшение (0,23±0,02•10⁹/л), по сравнению с группой здоровых лиц (0,32±0,03•10⁹/л), количества естественных киллерных клеток (СD16+лимфоцитов), концентрации сывороточных IgG, A и M (у больных — IgG — 6,98±0,74 г/л; IgA — 1,19±0,14 г/л; IgM — 0,78±0,09 г/л; у здоровых — 13,8±1,45 г/л; 2,02±0,24 г/л ; 1,29±0,13 г/л соответственно), что отражалось на снижении антитоксической и антибактериальной защиты организма пострадавших.

Термическая травма вызвала изменения и фагоцитарного звена иммунитета в виде снижения поглотительной и метаболической активности НГ (фагоцитарный индекс — 60,3±6,9%, фагоцитарное число — 6,9±0,72 — у больных; 69,8±7,2%, 6,5±0,5 — у здоровых), являющихся объективными критериями состояния противомикробной защиты организма.

Следует отметить, что у всех больных с ожогами изменения в иммунной системе затрагивали все ее звенья, однако степень их выраженности носила сугубо индивидуальный характер и была обусловлена рядом факторов: преморбидным фоном, наличием сопутствующей патологии, площадью пораженной кожи. Тем не менее, развитие вторичного иммунодефицита диктовало необходимость включения в комплексное лечение ожоговых больных различных видов иммунокоррекции, в том числе ЭП, обладающего иммуностимулирующими свойствами, с целью повышения антибактериальной и антитоксической защиты организма пострадавших, предупреждения или снижения процента гнойно-септических осложнений, а также усиления репаративно-регенеративных процессов.

У больных с ожогами, получавших "Совит", через 4 недели наблюдалось повышение количества СDЗ+лимфоцитов (69,26±6,85%), СD4+лимфоцитов-хелперов (37,98±4,1%) по сравнению с исходными данными, в то время как у пострадавших контрольной группы эти показатели снижались, что сочеталось с достоверным уменьшением иммунорегуляторного индекса (1,18±0,105 — у контрольных больных; 1,64±0,19 — исходный показатель), развитием гнойно-септических осложнений и более медленным течением регенеративных процессов в ожоговых ранах.

В крови больных опытной группы достоверно (р<0,05) повышалось также количество активированных Т-лимфоцитов (способствующих активизации клеточного звена иммунитета и продукции цитокинов), усиление их функциональной активности, чего не отмечено в контрольной группе. Наряду с этим возрастало количество СD16+лимфоцитов (0,275±0,03•10⁹/л), основного фактора резистентности организма, в то время как у больных контрольной группы их количество еще более снизилось (0,19±0,01m/л) по сравнению с исходными данными.

Аналогичной была и динамика основных показателей фагоцитоза: у больных опытной группы на фоне дополнительного ЭП "Совитом" отмечалось повышение фагоцитарного индекса НГ (63,6±7,2%) и фагоцитарного числа (7,99±0,84) в отличие от пациентов контрольной группы, у которых эти показатели снижались (56,6±6,23%, 4,40±0,43 соответственно) по сравнению с исходными данными (р<0,05).

Дополнительное применение ЭП "Совитом" положительно влияло и на динамику гуморального звена иммунитета: в опытной группе наблюдалось достоверное повышение до (8,85±0,93) г/л концентрации IgG — антител — основного фактора антибактериального и антитоксического иммунитета, что нашло отражение в более быстром очищении и заживлении ожоговых ран и сочеталось с уменьшением концентрации ЦИК, т.е. снижением активности аутоиммунных процессов в организме. В то же время у больных контрольной группы наблюдалось увеличение концентрации IgM (0,84±0,08 г/л) как результат первичного иммунного ответа на гнойно-септические процессы в организме.

У 6 больных опытной группы тяжелая ожоговая болезнь осложнилась инфицированием ран синегнойной палочкой с развитием сепсиса и летальным исходом у 2 пострадавших. В крови больных отмечалось резко выраженное нарастание количества палочкоядерных НГ (в 2,7—5,5 — 5,11 раз в сравнении с исходным уровнем) и эозинофильных гранулоцитов, что проявлялось значительным увеличением (р<0,05) фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, лимфопенией и, безусловно, явилось одним из факторов как аллергизации организма, так и аутоиммуных нарушений. Однако у выживших больных наряду с тяжелым состоянием наблюдалось лишь недостоверное снижение иммунологических показателей в сравнении с аналогичными показателями других больных опытной группы, что можно расценить как результат адаптогенного действия"Совита".

Таким образом, проведенные исследования показали, что раннее применение питательной смеси на основе соевой суспензии в качестве дополнительного ЭП улучшало результаты проводимой комплексной терапии, повышало показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, естественной резистентности организма, уменьшало количество осложнений ожоговой болезни, прежде всего инфекционных, способствовало снижению аутосенсибилизации "тканевыми ожоговыми токсинами" и активизации репаративно-регенераторных процессов, а следовательно, более быстрому выздоровлению пострадавших. Срок стационарного лечения сокращался на 7—8 суток. Ни в одном из наблюдений не было отмечено неприятных ощущений, диспептических явлений и аллергических реакций, связанных с употреблением "Совита".

В отличие от импортных смесей, которые применяют для ЭП больных, в том числе с термической травмой, стоимость "Совита" в 2±4 раза меньше, что имеет немаловажное значение для длительного лечения самого массового неплатежеспособного отечественного пациента. Хорошая усвояемость и эффективность питательной смеси, разработанной для больных с ожогами, наличие у продукта адаптогенных и умеренно выраженных иммуномодулирующих свойств дают основание рекомендовать "Совит" для дополнительного лечебно-профилактического питания пациентов с другими патологическими состояниями, при которых возникает необходимость в повышенном содержании пластических и энергетических субстанций, улучшении иммунного статуса организма.

Разработка количественных и качественных вариантов питательных смесей на основе соевой суспензии позволит проводить строго индивидуальный подход к больному, что дает, в конечном счете, не только лечебный, но и заметный экономический эффект.

Важнейшими задачами развития проблемы ЭП в Украине являются: разработка ассортимента специальных продуктов направленного действия (в том числе с использованием сои) для профилактики и лечения различных заболеваний; создание кисломолочных продуктов на основе соевой суспензии для лечения дисбактериозов, включая те, которые развиваются у больных на фоне лечения антибиотиками; необходимость решения задач промышленного производства функциональных пищевых продуктов для населения.

Литература
1. Эскина Л.Ю., Горленинова М.Г., Белябиева Е.Ф. Обзор методических рекомендаций по лечению ожоговой болезни // Сов.медицина. —1988. —№5. —С. 124—126.
2. Hemdon D.N., Spies M. (цит. по М.Г. Крутикову. Проблемы инфекции у обожженных. Обзор литературы // Комбустиология. —2002. —№10. —С. 20.
3. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе — проблемы и возможности их решения // VII Всероссийская научно-практ. конф. по проблеме термических поражений : [Материалы]. —Челябинск, 1999. —С. 3—6.
4. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Дис. … докт.мед.наук. —М., 1993. —233 с.
5. Повстяной Н.Е. Экономика, организация лечения и исходы термических поражений //VII Всероссийская научно-практ. конф. по проблеме термических поражений: [Материалы]. —Челябинск, 1999. —С. 26—27.
6. Полозун Л.В., Долот В.Д., Швецов В.С., Клименко Л.А. Опыт оказания специализированной помощи обожженным в Киевской области // ХIХ съезд хирургов Украины: [Материалы]. —Харьков, 2000. —С. 343—344.
7. Клименко Л.А. Влияние парентерального питания и энтеральной зондовой гипералиментации на некоторые показатели гомеостаза у больных с ожогами // Клин. хирургия. —1984. —№3. —С. 12—14.
8. Кузин М.И., Сологуб В.К., Тарасов А.В. и др. Эффективность зондового питания у больных с ожоговой травмой // Клин. медицина. -1986. -№2. —С. 44—54.
9. Повстяной Н.Е., Клименко Л.Ф., Подоляка В.А. и др. Парентеральное и зондовое питание больных с ожогами // Хирургия. —1980. —№5. —С. 45—50.
10. Долгина М.И. Ожоговое истощение. Автореф. дис. докт. мед. наук. —М., 1969, 25 с.
11. Клячкин Л.М. Ожоговая болезнь как объект клиники внутренних болезней // Клин.медицина. —1991. —№5. —С. 44—49.
12. Герасимова Л.И. Метаболические нарушения и место энтерального зондового питания в их коррекции у больных с ожоговой травмой // Энтеральное зондовое питание у больных с острой хирургической патологией. Тр. Московск.НИИ скорой помощи. —1982. —т. 49. —С. 93—107.
13. Кузин М.И., Заец Т.Л. Нарушения метаболических процессов в патогенезе ожоговой болезни и пути их коррекции // Хирургия. —1981. —№5. —С. 35—43.
14. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. —М: Медицина, 1982. —160 с.
15. Сологуб В.К., Олюнина Н.А., Бабская Ю.Е. и др. Липидный обмен у больных ожоговой болезнью на фоне назогастральной зондовой гипералиментации // Вопр. питания. —1989. —№2. —С. 18—21.
16. Кузин М.И., Сологуб В.К., Червенков И. Г. и др. Применение зондового энтерального питания у ожоговых больных //Клин. медицина. —1980. —№10. —С. 78—79.
17. Мордкович М.Р., Неменова Ю.М., Тарасов А.В. Принципы питания обожженных в период реабилитации //Сб. н. тр. Мед. реабилитация больных с термическими повреждениями. —Горький. —1981. —С. 127—130.
18. Муразян Р.И., Евтеев А.А., Смирнов С.В. Парентеральное питание в различные периоды ожоговой болезни // Пробл. гематол. и перелив. крови. —1982. —№8, —С. 38—41.
19. Мирходжаев А.А. Роль усиленной гипералиментации в комплексной терапии ожогового истощения //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб. н. тр. —Ташкент. —1980. —С. 46—50.
20. Тарасов А.В. Дополнительное энтеральное зондовое питание в комплексном лечении обожженных // Актуальные проблемы современной хирургии. —М. —1981. —С. 82—84.
21. Сологуб В.К., Олюнина Н.А., Мордкович М.Р. и др. Влияние дополнительного назогастрального зондового питания на спектр жирных кислот у обожженных. // Гематол. и трансфузиол. —1984. —№7. —С. 31—33.
22. Искусственное питание в неотложной хирургии / под ред. А.С. Ермолаева, М.М. Абакумова. —М., НИИ скор. помощи им. Н.В. Склифосовского. —2001. —389 с.
23. Коновалов Е.П. Оздоровительное и диетическое питание. Ч. 1 / под ред. В.И. Циприяна. —К.: Логос, 2000. —С. 47—94.
24. Хорошилов И.Е., Костюченко А.Л. Руководство по парентральному и энтеральному питанию / под ред. И.В. Хорошилова. —СПб: "Нормед-Издат". —2000. —С. 272—278.
25. Кобиашвили М.Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. —2003. —№2. —С. 37—41.
26. Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Пляцок Л.О. та ін. Штучна ентеральна підтримка як засіб профілактики і лікування інфекційних ускладнень при некротичному панкреатиті //Галицький лікарський вісник. —2002. —№3. —С. 156—157.
27. Mc Millan B. G. Infection Following Bum Injuri //Surg. Clin. of North America. —1980. —V. 60. —№1. —Р. 185—196.