СПАЛАХОВА ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА БОТУЛІЗМ У УКРАЇНІ, ІСТОРІЯ ЇЇ ДОСЛІДЖЕННЯ, ОСОБЛИВОСТІ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

М.М. Максимчук

Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України, Київ

SUMMARY. In the article outlined the general that outbreaks morbidity on sausage-poisoning on the basis of the personalizovanih treated digital data during 1991—2002 years. The compressed history digression is given in relation to research of the given disease on the territory of our country. Shortly were described flashes, that were registered during the XX century and more in detail those, that were in 1991—2002 years in Ukraine.

В Україні перші випадки ботулізму були описані наприкінці ХІХ сторіччя. До Жовтневого перевороту 1917 року описано 3 спалахи в місті Харкові та один в м. Херсоні з кількістю потерпілих 6 осіб. Причиною отруєння стала білуга та солена осетрина [1]. У передвоєнні роки в Україні було зареєстровано 8 спалахів. В м. Харкові — 2 (1920—1926 рр. та 1932 р.) з кількістю потерпілих 20 та 31 і померлих 14 та 11 відповідно, де фактором передачі була риба (малосолона білуга, в'ялена севрюга, недоварені осетрина і севрюга, солена севрюга). Три спалахи — в м. Одесі (1925 р., 1934 р. та 1937 р.) з кількістю потерпілих 31, 15 і 3 та померлих 7, 2 і 1 відповідно, де в перших двох випадках вживалась риба, а в останньому — консерви рослинного походження.

В 1930 році в м. Суми постраждало 16 осіб і померло 5 після споживання соленої осетрини. В м. Херсоні в 1933 році зафіксовано захворювання 4 чоловік, в даному випадку фактор передачі — свинина. Найбільш значним вважається спалах у вересні-жовтні 1933 року в м. Дніпропетровську, де постраждало 320 осіб, з них померло 26. Даний спалах стався через споживання консервованої кабачкової ікри. Таким чином, за період з 1920 по 1939 роки в Україні було зафіксовано 14 спалахів із кількістю потерпілих 350 осіб, померлих — 66. Рівень летальності складав 18,8%. Більшість випадків (10) були пов'язані з рибопродукцією, 2 — з рослинними консервами і один — із свининою [2].

Починаючи з 50-х років, коли відновилась реєстрація випадків ботулізму в Україні, спостерігається зростання захворюваності. Реєструвалися значні спалахи в Чернігівській [3], Тернопільській [4], Запорізькій областях [5, 6]. Так, в Чернігівській області був описаний спалах, що пов'язувався з вживанням тушонки домашнього виготовлення. При розслідуванні цього спалаху було встановлено, що тварина забивалась на землі, потім м'ясо тушкувалось в печі і тільки на наступний день закладалось в скляні банки під полімерну кришку. Цікаво, що в даному випадку продукт зберігався в холодильнику, проте накопичення токсину все ж таки відбулося (можливо не дотримувались необхідної температури). Це не характерно для ботулізму типу В, токсин якого було знайдено як в продукті, так і в крові хворих. У Тернопільській області описано 20 випадків (58 хворих). У 12 випадках причиною захворювання стали мариновані гриби, а у 8 випадках — овочеві і рибні консерви. В даних випадках визначались токсини типів В і А.

В Запорізькій області було зареєстрованого невеликий спалах — 6 осіб, але він заслуговує на увагу через високу летальність — 3 особи померли. Фактором передачі були гриби домашнього консервування. Виділено токсин типу А.

У 70-ті—80-ті роки спалахи ботулізму постійно реєструються у Запорізькій та Черкаській областях.

Проте найбільш цікавим є спалах ботулізму, що був зареєстрований у Вінницькій області в 1988 році. Захворювання було пов'язане із вживанням риби холодного копчення промислового виробництва. Під час цього спалаху постраждала 71 особа, летальних випадків не зафіксовано. Дітей до 14 років захворіло шестеро. У 9 осіб хвороба протікала у важкій формі, у решти спостерігалася середня і легка форми. Клінічні прояви захворювання були типовими для ботулізму, з повним набором симптомів: птоз, медріаз, сітка перед очима, косоокість, порушення конвергенції і акомодації, сухість у роті, втрата голосу, порушення ковтання, поступовий розвиток явищ в'ялого паралічу, диспепсичні явища. Захворювання були викликані вживанням товстолобика холодного копчення, непотрошеного, виловленого в місцевому водоймищі. Продукт був вироблений з порушеннями технологічного процесу на всіх етапах, починаючи від вирощування риби до процесу копчення.

Завдяки своїм незвичайним особливостям, саме цей спалах привернув увагу спеціалістів. Перше, що привернуло увагу — це подовження інкубаційного періоду (5 і більше діб у 13 хворих), друге — повільний розвиток симптомів захворювання, що спричинило пізні терміни звертання хворих до лікувальних закладів. Усі ці особливості стали зрозумілими, коли при лабораторних дослідженнях була встановлена етіологічна структура спалаху. Його зумовив ботулізм типу В, токсин якого було виявлено в крові хворих і залишках риби, вилученої з вогнищ. Тобто, при розслідуванні цього спалаху фахівці мали справу з безаналоговою ситуацією, коли було встановлено "рибний" ботулізм, викликаний токсином типу В, що не характерно для цього виду ботулізму. Як правило, "рибний" ботулізм спричиняється дією Cl. вotulinum типу Е, токсин якого здатний активізуватися у шлунково-кишковому тракті, що зумовлює тяжкий перебіг захворювання і високу летальність.

Результати вивчення цього спалаху були покладені в основу багатьох ґалузевих та міжвідомчих нормативних документів щодо профілактики ботулізму.

Починаючи з 1991 року і по 2002 рік, кожний випадок захворювання був нанесений на карту України (рис. 1). Створено повну базу даних щодо захворювань на ботулізм, яка містить в собі 46 показників, за якими характеризується кожний випадок: дані про потерпілого, етіологію, перебіг захворювання, діагностику, характеристику надання медичної допомоги, проведення профілактичних заходів, опис спожитого харчового продукту, місце його придбання тощо.

Локалізація випадків захворювання на ботулізм в Україні за 1991—2002 роки чітко проглядається у центральній частині нашої країни і пролягає своєрідним "поясом" із заходу на схід. Як видно з рисунку 1, в північній та південній частині України захворювання зустрічається рідко.

Маючи уяву про загальну захворюваність на ботулізм в Україні за період 1991—2002 роки, природно було б зробити висновок, що в місцях з високою загальною захворюваністю є більша імовірність виникнення спалаху.

Однак, розгляді кількості потерпілих в осередках при ботулізмі окреслив дещо іншу картину. По-перше, осередки з більшою кількістю потерпілих мають тенденцію до "зсуву" у південно-східному напрямку. Випадки з кількістю потерпілих 1 і 2 розподіляються по Україні практично рівномірно з невеликою перевагою на захід, відповідно 54% на заході і 46% на сході. "Зсув" на схід починається з осередків, де кількість потерпілих становить 3 особи.

Якщо провести на карті України умовну вертикальну межу через Київську, Черкаську, Кіровоградську, Миколаївську і Одеську області, розділивши країну на захід і схід, то співвідношення кількості осередків ботулізму буде наступним (табл. 1).

Динаміку цього процесу за 1991—2002 роки добре видно на карті України, що представлена на рис. 2.

Основна маса випадків з кількістю потерпілих в осередку від 1 до 4 осіб становить 97,2% від усіх захворілих. Міністерством охорони здоров'я України визначення спалаху при ботулізмі подане у наступній редакції: "Випадки захворювань кількох осіб, що захворіли в результаті спільного вживання продуктів, вважається одним спалахом" [7]. В Україні за 1991—2002 роки найбільш значними спалахами можна вважати ті, де кількість потерпілих була більшою ніж 5 осіб.

Таких випадків в Україні за цей період зареєстровано 16, а саме — в Донецькій, Дніпропетровській, Запорізькій, Одеській, Сумській, Херсонській, Черкаській, Житомирській, Рівненській, Тернопільській, Львівській, Волинській областях і Автономній Республіці Крим. Максимальна кількість захворілих становила 9 осіб. Вказані випадки сталися в 1991—2001 роках. Загальна кількість потерпілих у спалахах становила 98 осіб.

Даний підхід щодо визначення "спалаху", як випадку захворювання з кількістю потерпілих 5 і більше осіб, крім розрахункових даних, базується ще й на тому, що майже всі випадки захворювання в Україні зареєстровані у побуті (за виключенням випадків в Одеській та Сумській областях) і пов'язані вони з продукцією домашнього виготовлення, чи такою, що купувалась на ринку, тобто сама кількість спожитої продукції не була достатньою для виникнення більш масового захворювання. Що стосується випадків "промислового" ботулізму, що сталися в 1991 та 1992 роках, то більш масове поширення захворювання стало неможливим через своєчасно вжиті санітарно-протиепідемічні заходи. Цим і пояснюється той факт, що за період 1991—2002 роки найбільша кількість потерпілих у вогнищі нараховувала 9 осіб.

При побудові просторового тренду захворювань на ботулізм в Україні з урахуванням кількості захворілих у вогнищі чітко видно високі піки, що відображають спалахи (рис. 3).

Розглядаючи поширеність ботулізму в Україні з позиції кількості групових захворювань (рис. 4), можна зробити висновок, що регіони з тенденцією до більшої очаговості (означені на карті темним кольором) переважають у південно-східному, південному, центральному (північна частина) і північно-західному регіонах. Характерним є те, що саме в цих регіонах і були зареєстровані спалахи за останні одинадцять років. Як видно з рисунка 4, відстань від населених пунктів, де фіксувалися спалахи, до границь зон ризику (означені колами) становить не більш як 50 км. Виходячи з викладеного, можна зробити висновок, що в регіонах, де кількість захворілих в осередку вища, існує більша імовірність виникнення спалахів. Проведені розрахунки свідчать, що в країні існують зони ризику, в яких ймовірність виникнення спалаху ботулізму є досить високою. Вже в 2003 році цей прогноз підтвердився, коли було зафіксовано спалах у м. Дніпропетровську.

Звертає на себе увагу ще й той факт, що найбільш значні спалахи з числом потерпілих 7 і 9 осіб зареєстровані в регіонах з відносно невисокою загальною захворюваністю (рис. 5).

Спалахи з меншою кількістю потерпілих (5 осіб) все ж таки були зареєстровані в регіонах з високою загальною захворюваністю — в Черкаській і Тернопільській областях. Найбільша кількість спалахів ботулізму (4) була зареєстрована в 1993 та 2000 роках, з числом потерпілих від 5 до 9 чоловік. Всі спалахи між міським та сільським населенням розподілилися майже порівну — 7 і 9 відповідно. Вік захворілих становив від 6 до 73 років. Серед захворілих переважали жінки — 62. За віком хворі розподілились так: від 6 до 10 років — 7 захворілих, від 12 до 19 років — 12, від 20 до 65 років — 76 та більше 65 років — 3.

Помісячно спалахи реєструвались: 1 — в січні, 2 — в березні, 3 — в квітні, 3 — в травні, 2 — в липні, 4 — в жовтні і 1 в грудні. Для спалахів характерна така ж сезонність, як і для загальної захворюваності — підйом в травні. За кількістю захворілих у спалахах сезонність наступна: у січні — 9 захворілих, в березні — 10, в квітні — 18, в травні — 19, в червні — 2, в липні — 10, у жовтні — 21 та грудні — 9. Невідповідність між даними полягає в тому, що два спалахи в квітні і травні протікали протягом двох місяців.

Хвороба протікала у легкій формі у 27 осіб, у середній — у 29 та у тяжкій — у 42. Перебіг захворювання у легкій формі був зумовлений ботулотоксином типу В (у 10 випадках), типу Е — у 4 випадках і не визначався токсин у 13 випадках. Перебіг середньої важкості був зумовлений токсином В (у 10 випадках), типом Е — у 1 випадку і не визначався токсин у 14 випадках. При тяжкому перебігу — у 9 осіб визначався токсин типу В, у 13 осіб — типу Е і в 22 випадках тип не визначався.

У випадках, коли токсин був визначений, в основному реєструвався тип В (5 випадків), а в 3 випадках — тип Е.

У 5 випадках фактором передачі виступали м'ясні продукти, у 2 — гриби і у 7 — риба. У 2 випадках продукт остаточно не був встановлений, про нього відомо тільки те, що він був домашнього виготовлення. В наслідок спалахів померла 21 особа. Летальність при цьому становила — 21,48%, при середньому показнику в Україні за 1991—2002 роки — 7%.

Найвищою летальність була під час спалаху у м. Макіївці Донецької області в 1997 році, коли з 9 потерпілих 8 померли, (продукт — гриби консервовані, токсин типу В). Летальність при цьому становила 88%. На другому місці спалах у 1993 в с. Косарі Каменського району, Черкаської області. З 5 потерпілих померли 3 (продукт — риба копчена, токсин типу Е). Летальність — 60%. І на третьому місці спалах, що стався в Одеській області, де з 9 потерпілих померло 4, в результаті вживання копченої риби промислового виробництва (летальність 44%). Наступні випадки сталися в м. Рівне в 2000 році та в Сумській області в 1992 році, коли з 5 потерпілих померло 2 в результаті вживання риби в'яленої з Херсонської області, і риби копченої промислового виробництва, летальність — 40%. Останній — це випадок у с. Стрілкове Генічеського району Херсонської області (2001 р.), коли з 6 потерпілих 2 померли (продукт — риба копчена, токсин типу Е). Летальність — 33%. Як видно з наведених даних, найвищою була летальність (88%) при захворюванні, що було спричинено споживанням консервованих грибів і викликано токсином типу В. У решті спалахів летальних випадків не було.

Окремо слід зупинитись на випадках "промислового" ботулізму, що сталися в 1991 та 1992 роках в Одеській та Сумській областях.

У Котовському районі Одеської області в квітні 1991 р. був зареєстрований спалах ботулізму, викликаний продукцією промислового виробництва з 9-ма потерпілими, віком від 16 до 65 років, четверо з яких померли. Всього було зареєстровано 7 вогнищ. Клінічний перебіг захворювання: загальна слабкість — у 9 хворих, головний біль — 4, блювота — 5, нудота — 5, рідкий стілець — 6, запори — 2, сухість у роті — 8, біль у животі — 8, розлад зору — 6, порушення мови — 2, розлад подиху — 4, розлад ковтання — 6.

При зборі анамнезу встановлено, що постраждалі вживали рибу копчену, куплену в місцевих магазинах.

Для лабораторного дослідження у потерпілих було відібрано кров, промивні води. Досліджувався трупний матеріал та підозрюваний продукт — товстолобик потрошений і лящ копчений. Матеріал відбирався як із вогнищ, так і з магазинів, куди продукція поверталась. При проведенні біологічних проб і реакцій нейтралізації моновалентними діагностичними протиботулінічними сироватками з розведенням екстрактів проб підозрюваної риби, проб крові і трупного матеріалу одного з потерпілих, визначено наявність ботулінічного токсину типу Е. Цей же тип токсину виявлений в екстрактах риби, що вживалася хворими в їжу (риба з вогнища).

В цілому по даному спалаху інкубаційний період становив від 2 годин до 1 доби, за важкістю перебігу: тяжка форма була в 4 хворих, середньої важкості — у 5. Діагноз у хворих підтверджений виділенням токсину ботулізму шляхом постановки біопроби на білих мишах: із сироватки крові — 8/3; з трупного матеріалу — 12/1; з риби холодного копчення — 10/5.

В Сумській області за період з 8 по 21 жовтня 1992 р. зареєстровано спалах "промислового" ботулізму з 3-ма вогнищами, 5-ма захворілими, 2-є з яких померли (І вогнище). Причиною захворювання послужила плотва непортошена холодного копчення, вироблена місцевим рибокоптильним цехом, де в процесі виробництва були порушені санітарно-протиепідемчні та технологічні вимоги. Всі магазини, що одержували рибу холодного копчення, були повідомлені про припинення реалізації зазначеної риби.

При лабораторному дослідженні проб риби, промивних вод від хворих, трупного матеріалу, залишків спожитої риби і відібраних зразків з партій риби, реалізація якої була припинена, встановлена наявність токсину типу Е.

Своєчасно проведені санітарно-протиепідемічні заходи дозволили локалізувати зазначені спалахи і надати необхідну допомогу потерпілим.

Обидва спалахи промислового ботулізму були зареєстровані в регіонах (Сумська та Одеська області) з відносно невисокою загальною захворюваністю, тобто в місцевості, де фактор ризику набагато нижчий, ніж в критичних регіонах: Хмельницькій, Рівненській, Тернопільській, Черкаській областях. Спалахів можна було б уникнути при дотриманні технологічних режимів та санітарно-протиепідемічних вимог. Зазначені спалахи ілюструють той факт, що у формуванні спалахової захворюваності на ботулізм значну роль поряд з природним, має соціальний фактор. Тому окреслення регіонів ризику щодо захворюваності на ботулізм в Україні має велике значення для формування напрямів і регіонів розвитку харчової промисловості, спрямованості при гігієнічному навчанні населення та медичного персоналу, комплектації запасів сироваток тощо.

Література
1. Матвеев К.И. Ботулизм. —М.: Медгиз,1959. —407 с.
2. Колесников М.М. Эпидемиологические и экологические особенности ботулизма в различных ландшафтных зонах УССР: дис. докт. мед. наук. —Киев, 1986. —С. 75, 77, 89, 161—164, 167, 171.
3. Долошкевич Н.Д. и др. Ботулизм, вызванный тушеной свининой домашнего консервирования.// Гигиена и санитария. —1978, №6. —C. 93—94.
4. Богачик Л.И. и др. Случай ботулизма вызванный продуктами домашнего консервирования.// Врачебное дело. —1979. —№6. —C. 11—114.
5. Баранова А.И., Торговицкая М.С. О случаях ботулизма, вызванных возбудителем типа А и связанных с употреблением домашних консервированных грибов //Журн. микробиология, эпидемиология, и иммунология, 1979. —№4. —C. 50—56.
6. Дука Т.В., Косарихина Н.А. Скрипник Н.М. Характеристика затяжных форм ботулизма в Запорожской области. //Вопросы теор. и клин. мед.: Труды Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —М., 1979. C. 67—68.
7. Офіційний сайт МОЗ України. Оперативна інформація щодо захворюваності на ботулізм станом на 01.01.2004 року.//www.moz.gov.ua.