МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ПИЩЕВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТСКОГО, В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

В.В. Шкуро

Институт гигиены и медицинской экологии им. А.Н. Марзеева АМН Украины, г. Киев

SUMMARY. Studying of the food status of the children's population, including organized population, with the purpose of a scientific substantiation and development of actions on its optimization, should be carried out with the use of the unified methods of research, which allow to study actual nutrition, including the quantity and quality of consumed food-stuffs, etc. According to these unified methods of research we can talk about quality of a feed including influence of seasonal, economic and other factors on it. We can also study health parameters (anthropometrical, biochemical, diseases), parameters of intellectual and physical working capacity of children. The methods for studying of the nutrition status of adults and children, including in the organized groups are presented.

Сложная экологическая и социально-экономическая обстановка в стране, изменение условий ведения сельского хозяйства и производства, появление новых источников пищевого сырья и технологий его переработки на фоне демографического кризиса — реальность сегодняшнего дня. В таких условиях наука о питании призвана предложить комплекс обоснованных мероприятий и рекомендаций, позволяющих обеспечить соответствие рациона питания изменяющимся потребностям организма человека, утвердить приоритет медико-биологических критериев в решении кардинальных вопросов планирования и производства продуктов питания, их качества и безопасности.

Именно поэтому существенно возрастает значение как фундаментальных исследований в области науки о питании — уточнение величин потребностей в основных пищевых веществах и энергии, так и практических, связанных с изучением пищевого статуса различных групп населения, в т.ч. детского, разработкой и внедрением мероприятий по рационализации питания, созданием действенной системы контроля качества и безопасности пищевых продуктов, гигиеническим воспитанием населения в вопросах правильного питания.

До настоящего времени решение многих практических вопросов по организации рационального питания взрослого и детского населения базировалось на классической теории сбалансированного питания, что не утратило значения и в настоящее время.

Однако выполненные в последнее время фундаментальные исследования в области нутрициологии [1—3] свидетельствуют о целесообразности пересмотра ряда положений, на основании которых проводились мероприятия по организации питания различных групп населения, в том числе детей и подростков.

В настоящее время разработана концепция здорового питания или оптимального питания [2], которая достаточно адекватно соотнесена с современной экологической и социально-экономической обстановкой.

В соответствии с этой концепцией основой для разработки конкретных целенаправленных рекомендаций по организации рационального питания являются следующие составляющие:
1. Cовременные данные науки о питании.
2. Cведения о фактическом питании определенной группы населения.
3. Показатели состояния здоровья этой группы населения.
4. Данные о других факторах среды обитания.

Как видно, все перечисленные составляющие не могут быть отнесены к постоянным величинам и подвержены изменениям. Следовательно, необходима своевременная коррекция питания населения и, прежде всего, детского. Исследования в таком направлении проводились многими учеными [4—6]. Однако основным недостатком целого ряда работ такого плана является ограниченное число комплексных исследований фактического питания и состояния здоровья в динамике, хотя значимость таких работ подчеркивалась в материалах ВОЗ [7, 8].

Изучение пищевого статуса детского населения, в т.ч. организованного, с целью научного обоснования и разработки мероприятий по его оптимизации, должно проводиться с применением унифицированных методов исследований, которые позволяют изучить фактическое питание, в т.ч. количество и качество потребляемых пищевых продуктов, режим питания, национальные традиции в питании и т.п., на основании которых можно судить о полноценности питания с учетом влияния на него сезонных, экономических и др. факторов, а также показатели здоровья (антропометрические, заболеваемость, биохимические), показатели умственной и физической работоспособности детей, которые зависят от качества питания. Получение таких данных, достоверно характеризующих и определяющих пищевой статус детей, является весьма трудоемкой задачей, связанной с длительными и сложными исследованиями.

По классической схеме изучение фактического питания определенных групп населения проводится в двух основных направлениях [9]:
1) изучение индивидуального и семейного питания;
2) изучение питания в коллективах, где индивидуум получает полный или частичный рацион.

При этом используется целый ряд методов изучения фактического питания: балансовый, бюджетный, анкетный, опросно-весовой, весовой. Перечисленные методы, за исключением балансового, основаны на выборочном наблюдении за представителями различных групп населения или за отдельными коллективами. Каждый из приведенных методов характеризуется своими особенностями, имеет как достоинства, так и недостатки, из чего определяются возможности его применения. При этом следует отметить, что ни балансовый, ни бюджетный методы до настоящего времени не связаны с параллельным изучением здоровья населения.

Анкетный метод позволяет получить ориентировочные сведения о питании, которые имеют малую достоверность и небольшую точность. При этом для получения необходимых сведений рассылают или раздают специально разработанные вопросники (анкеты), в которых вопросы сформулированы соответственно с программой и задачами исследований и не допускают двойственного толкования ответов. Так как заполнение анкет основано на принципе добровольности, то некоторая часть анкет не возвращается. Качество заполнения анкет зависит от культурного уровня обследуемых, что необходимо учитывать при проведении разъяснительной работы в подготовительный период перед распространением анкет. При этом регистрация интересующих исследователя сведений по потреблению продуктов и режиму питания не должна превышать 1—2 дней, т.к. в противном случае часть сведений будет заполняться несвоевременно, по памяти, в результате чего может быть утеряна или искажена.

Отечественные гигиенисты по питанию для изучения фактического питания населения различных возрастных групп используют опросно-весовой метод, основанный на сочетании анкетного и весового метода, что позволяет ежедневно регистрировать потребление пищи путем опроса субъектов с параллельным взвешиванием и измерением объемов пищевых продуктов (блюд). В последние годы появились работы, в которых исследователи указывают на проведение эпидемиологических исследований по изучению состояния фактического питания населения 24-часовым анкетно-опросным методом [10], либо методом 24-часового опроса [11]. В результатах исследований при этом приводятся только средние показатели, а не процентильное и частотное их распределение, когда в статистической обработке используются все, даже самые крайние показатели выборки. Вероятно, что в данных исследованиях авторы применяли традиционный анкетный метод, по которому обследуемый отвечал на поставленные в анкете вопросы.

Метод суточного (24-часового) воспроизведения питания, рекомендованный ВОЗ, был апробирован нами в 1992—1994 гг., когда по предложению и под руководством экспертов ФАО/ВОЗ Украина вместе с Россией и Казахстаном приняла участие в программе "Многоцентровое исследование по экспресс-оценке питания детей школьного возраста в переходный период в гг. Москва, Алма-Ата, Киев". По сути, это усовершенствованный анкетно-опросный метод, по которому специально обученный интервьюер путем опроса с использованием иллюстрированных "Альбомов порций продуктов и блюд" устанавливает (воспроизводит) питание каждого ребенка за предшествующий день; при этом интервьюер получает информацию за четыре рабочих и один выходной дни недели — с воскресенья по четверг — по специальной анкете открытого типа. Поэтому неправильное выполнение методики исследования фактического питания может дать ошибочную оценку. Для получения достоверных данных необходима большая выборка — не менее 50—100 респондентов одной возрастно-половой группы.

Опросно-весовой и весовой методы изучения питания довольно трудоемкие, но при соответствующей организации позволяют достоверно установить уровень, характер питания и одновременно провести исследование состояния здоровья изучаемой группы населения. Опросно-весовой метод дает возможность в относительно короткие сроки обследовать питание и здоровье сравнительно большого контингента, чем обеспечивается достаточная точность и репрезентативность полученных результатов.

Значительно больше возможностей при изучении фактического питания, особенно детской группы населения дает хронометражно-весовой метод [12—17], используемый для изучения питания в коллективах. При этом характер фактического питания детей в коллективах определяется путем анализа ежемесячных отчетов о расходе пищевых продуктов (по накопительным ведомостям), а также выборочно по меню-раскладкам за определенные промежутки времени (за один день, неделю, месяц, в два периода года). Суть метода состоит в том, что исследователь в течение дня (начиная от завтрака и заканчивая ужином) на протяжении 6 дней подряд наблюдает за питанием группы детей (не более 4—6 человек). При этом он фиксирует время приема пищи, объем (вес) блюд и продуктов, съеденных ребенком, его отношение к пище, аппетит и др., проводит наблюдение за правильностью закладки продуктов на кухне соответственно меню-раскладке.

Используя полученные данные и меню-раскладку, составляется индивидуальная для каждого ребенка карта питания, по которой рассчитывается химический состав рациона съеденного ребенком в течение дня, недели, в отдельные периоды года.

Такой подход позволяет получить правильные и достаточно точные сведения о характере фактического питания, в том числе режиме питания как каждого ребенка, так и коллектива в целом.

Для более подробного и точного изучения характера фактического питания детей в семье и коллективе (дошкольное учреждение, детский сад-школа, школа и т.п.) можно руководствоваться анкетно-опросно-весовым методом, который состоит из анкетно-опросного (для изучения домашнего питания) и хронометражно-весового метода (для изучения питания в коллективе). При этом для изучения питания детей в семье необходимо подробно установить: что, сколько и в какое время ел ребенок дома. Питание же детей в учреждении хронометрируют, т.е. подробно, как указано выше, записывают: что, когда и в каком количестве съел ребенок (во время завтрака, в группе продленного дня и т. д.). Затем составляют индивидуальную карту питания, по которой рассчитывается химический состав рациона.

Следует также отметить, что изучение фактического питания этими методами будет еще более полным и точным, если наряду с расчетным методом применить лабораторный метод анализа рационов или отдельных блюд. Важным представляется мониторинг потребления пищи детьми в течение всего года, что дает возможность получать всестороннюю картину потребления биологически значимых компонентов, например витаминов, в различные периоды года с учетом сезонного фактора.

Определяя характер фактического питания детей хронометражно-весовым методом, можно фиксировать также и время, затраченное ребенком на различные виды деятельности (спит, ходит, сидит и т.п.) с целью установления суточных энергозатрат и определения соответствия их энергопотреблению [13].

В оценке обеспеченности населения витаминами, минеральными веществами существует несколько подходов. С помощью анкетно-опросного метода получают данные о количестве витаминов и минеральных веществ, которые поступают в организм человека с пищевым рационом. На результаты, полученные этим способом, влияют нормы закладки продуктов, технология приготовления блюд, особенно в домашних условиях. Такие данные, несмотря на несомненную их ценность, носят ориентировочный характер, что обусловлено значительными колебаниями содержания витаминов и минералов в одних и тех же продуктах (а это обусловлено сортом, местом произрастания, условиями хранения и т.п.), не всегда учитываются потери при тепловой обработке. Результат зависит также от используемых таблиц химического состава пищевых продуктов; при этом, как правило, получают завышенный результат по сравнению с реальным, полученным аналитическим путем.

Параллельно проводятся клинические, биохимические исследования, которые позволяют судить о степени насыщенности организма витаминами, включая их количественное определение в крови, моче и других биологических жидкостях. Определение экскреции витаминов с мочой, особенно детей, несмотря на большую вариабельность этого показателя по сравнению с определением концентрации витамина в крови, в силу своей неинвазивности имеет несомненное преимущество [17].

Литература
1. Шарманов Т.Ш. Питание и здоровье в связи с экологией // Вест. АМН СССР. —1989. —N 8. —С. 27—30.
2. Батурин А.К. Питание населения России в 1989—1993 гг. // Вопросы питания. —1994. —N 3. —С. 4—8.
3. Тутельян В.А. О концепции оптимального питания // Материалы межрегионального семинара "Методология разработки и реализации региональных программ "Здоровое питание". —Тверь. —2001. —С. 19—22.
4. Габович Р.Д., Селюченко А.И. Мониторинг ксенобиотиков в пищевых продуктах и суточных рационах // Гигиена и санитария. —1990. —N 7. —С. 26—31.
5. Левкович А.Д. Пища как источник хронического облучения // Проблемы питания детей в условиях загрязнения среды радионуклидами. —Минск, 1993. —С. 27—32.
6. Тутельян В.А. Современные приоритеты науки о питании // Вопросы питания. —1994. —N 3. —С. 3—4.
7. Определение изменений в состоянии питания: Пособие по оценке влияния программ дополнительного питания на состояние питания уязвимых групп населения // ВОЗ. —М.: Медицина, 1985. —99 с.
8. Потребности в энергии и белке: Доклад Обьединенного Консультативного Совещания экспертов ФАО/ВОЗ и УООН. —М.: Медицина, 1987. —208 с. —(Сер. техн. докл. ФАО/ВОЗ; 724).
9. Руководство по изучению питания и здоровья населения // Под ред. А.А. Покровского. —М.: Медицина, 1964. —280 с.
10. Матасар І.Т., Петрищенко Л.М. Стан фактичного харчування у жінок фертильного типу, які проживають на радіаційно забруднених територіях // Матеріали ІV зїзду гігієністів України. —2004. —т. 2. —С. 401—407.
11. Гуліч М.П., Онопрієнко О.М. Гігієнічна оцінка стану фактичного харчування школярів різних регіонів України // Вісник Вінницького державного медичного університету. —2003. —72/2. —С. 893—895.
12. Мостовая Л.А. Методический поход к оценке состояния питания (пищевого статуса) детей дошкольного и школьного возраста // Вопросы питания. —1987. —№4. —С. 74—76.
13. Гончарук Е.В., Шкуро В.В., Турта Н.І. Вивчення харчового статусу дітей, які виховуються за вальдорфською методикою // Матеріали ІV зїзду гігієністів України. —2004. —т. 2. —С. 364—366.
14. Кицула Л.М. Гигиеническая оценка полноценности и химической безопасности питания детей дошкольного возраста // В кн.: Гигиена населенных мест. —Вып. 35. —Киев, 1999. —С. 424—431.
15. Макарова В.И., Шрага М.Х., Дегтева Г.Н., Кудря Л.И., Балкова С.А., Родичева Е.В. Организация питания детей в дошкольных учреждениях // Вопросы питания. —1995. —№5. —С. 21—23.
16. Хохлова Е.А., Сусликов В.Л., Кириенко М.Д., Ломоносова Г.Г. Обеспеченность витаминами и минеральными веществами детей, проживающих в различных геохимических эколого-биохимических зонах Чувашской республики // Вопросы питания. —2003. —№5. —С. 8—12.
17. Коденцова В.М., Бурбина Е.В., Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Старовойтов М.В., Спиричева Т.В. Оценка обеспеченности детей витаминами и минеральными веществами по данным о поступлении их с пищей и экскреции с мочой // Вопросы питания. —2003. —№6. —С. 10—15.