Міжнародна науково-практична конференція
"Фортифікація харчових продуктів вітаміном В₉ з метою попередження вроджених дефектів невральної трубки"

27–29 листопада 2006 року в м. Києві відбулася міжнародна науково-практична конференція "Фортифікація харчових продуктів вітаміном В₉ з метою попередження вроджених дефектів невральної трубки".

Конференція була організована Академією медичних наук України при підтримці USAID та ЮНІСЕФ. В ній взяло участь понад 100 учасників, з доповідями виступили провідні вчені з Білорусі, Казахстану, Російської Федерації, США та України.

Завданням конференції було наукове обґрунтування і розробка концепції профілактики вроджених вад розвитку (Spina bifida, аненцефалія та ін.) на основі масового втручання шляхом фортифікації борошна вітаміном В₉ (фолієвою кислотою), що дозволить знизити частоту цих дефектів на 75–80%. Крім того, фолієва кислота зменшує рівень гомоцистеїну в крові, що можна розглядати як ефективний профілактичний засіб ішемічної хвороби серця.

У світі народжується близько 500 тисяч дітей з вродженими дефектами невральної трубки та аненцефалією — двома найпоширенішими вродженими дефектами розвитку. В Україні частота вроджених дефектів невральної трубки становить 2,1 на 1000 пологів, що складає 500–700 дітей на рік. Ці дані одержані Українсько-америнканською програмою попередження вроджених вад розвитку внаслідок їх моніторингу в Західних областях України протягом 2000–2002 років.

Протягом більш як 20 років вчені всього світу досліджували зв'язок між вродженими дефектами невральної трубки і фолієвою кислотою. У 1991 році були опубліковані дані, які довели достовірне зменшення виникнення повторних випадків вроджених дефектів невральної трубки на 72% в разі вживання фолієвої кислоти до і після запліднення. Ці факти неодноразово підтверджувались вченими багатьох країн (Великої Британії, США, Канади, Угорщини та ін.). Програми фортифікації борошна, початі з ініціативи керівників охорони здоров'я і харчової промисловості США і Канади в 1996–1998 роках, зберегли здоров'я тисячам дітей, які народились без дефекту невральної трубки.

У 1998 році група експертів ВООЗ та ФАО опублікувала рекомендації щодо середньодобової потреби і рекомендованих норм вживання фолієвої кислоти в кількості 400 мкг/добу.

Наукові дані свідчать, що навіть незначне підвищення концентрації гомоцистеїну в плазмі крові є фактором ризику виникнення серцево-судинних захворювань та інфарктів, а означеної кількості фолієвої кислоти достатньо для виключення фактора ризику інфаркту міокарда та інсульту.

Отже, забезпечити надходження 400 мкг фолієвої кислоти додатково до фолатів у харчування населення можна лише шляхом збагачення поширеного продукту, наприклад хліба. Досвід фортифікації борошна показав, що він є ефективним, безпечним і дешевим заходом.

На першій пленарній сесії виступили з доповідями професор Ю.Г. Антипкін, Ю.І. Гордієнко ("Spina Bifida — актуальна проблема перінаталогії").

Згідно з даними авторів, уроджені дефекти центральної нервової системи зустрічаються в 30% випадків вад розвитку і займають одне з перших місць серед інших аномалій, які виявляють у дітей. Ці вади розвитку нащадків від здорових жінок в середньому становлять 1–5 випадків на 1000 новонароджених. Закладання нервової трубки відбувається між 22 і 28 днями гестації. У виникненні вад розвитку ЦНС мають значення не лише генетичні чинники, а й фактори навколишнього середовища: генетичні порушення біосинтезу ферментів, які приймають участь у метаболізмі гомоцистеїну, на який особливо впливає фолієва кислота, тератогенні чинники та ін. Тому з метою профілактики дефектів нервової трубки використовують фолієву кислоту. Прогноз при вроджених вадах ЦНС несприятливий, більшість з них несумісні з життям або діти помирають від приєднання інтеркурентних інфекційних захворювань.

Професор В.І. Ципріян з співавторами у доповіді "Збагачення харчових продуктів фолієвою кислотою як гігієнічна проблема" зупинився на вирішенні тих проблем, які виникають в ході збагачення продуктів окремими нутрієнтами. На їхню думку вміст фолатів в харчовому раціоні повинен становити 600 мкг, якщо рівень фортифікації борошна складе 185 мкг/100 г.

Академік Т.Ш. Шарманов (Казахстан) у доповіді "Досвід реалізації програми фортифікації продуктів харчування в азійських країнах" зупинився на проекті ліквідації дефіциту мікронутрієнтів, які тепер реалізовуються в шести азійських країнах (Азербайджані, Казахстані, Киргистані, Монголії, Таджикистані та Узбекистані) за допомогою йодування кухонної солі йодатом калію та фортифікації пшеничного борошна преміксом, що містить фолієву кислоту, ніацин, вітаміни В₁ та В₂, залізо і цинк. Попередні результати оцінки ефективності реалізації проекту свідчать про зниження поширеності дефіциту фолієвої кислоти, залізодефіцитної анемії та йододефіцитних захворювань.

Професор В.Б. Спіричев (Москва, Росія) висвітлив проблему поширення дефіцитів вітамінів, макро- та мікроелементів в харчуванні сучасної людини та їх негативний вплив на стан здоров'я населення промислово розвинених країн, зупинився також на актуальності проблеми дефіциту фолієвої кислоти.

Професор П.Оклі (США) охарактеризував поширення Spina bifida та аненцефалії як серйозні дефекти новонароджених дітей. За його даними фолієва кислота попереджує розвиток цих вроджених вад розвитку ЦНС. Американська академія педіатрії рекомендує фортифікацію борошна фолієвою кислотою в дозі 350 мкг/100 г, FDA (Food and Drag Administration) — в дозі 100 мкг/добу.

Фортифікація борошна фолієвою кислотою сприяла збільшенню концентрації фолатів у сироватці крові і ліквідації фолатдефіцитної анемії, зменшенню Spina bifida та аненцефалії на 20–50%. За даними двох канадських досліджень, дефекти невральної трубки зменшились від більш як 2% до 1%. Дані китайських вчених свідчать про зменшення цих вад розвитку до 5 випадків на 10 000 населення.

Фортифікація борошна фолієвою кислотою сприяла значному зменшенню концентрації гомо цистеїну в сироватці крові. Відомо, що гомоцистеїн є важливим фактором зменшення ризику серцево-судинних захворювань після фортифікації борошна фолієвою кислотою. Окремі автори сповістили про значне зниження смертності в США і Канаді в разі фортифікації борошна фолієвою кислотою.

В Чилі до борошна додавали 2,2 ррm (220 мкг) фолієвої кислоти, що привело до вживання в середньому 400 мкг. Це сприяло підвищенню вмісту фолатів в сироватці крові і зниженню випадків Spina bifida.

Далі професор П. Оклі зупинився на необхідності фортифікації борошна фолієвою кислотою в Україні. Існують три індикатори дефіциту фолатів: фолатдефіцитна анемія, концентрація гомоцистеїну в сироватці крові і випадки Spina bifidа та аненцефалії. Концентрація гомоцистеїну в сироватці крові та дані про Spina bifida і аненцефалію — більш чутливі індикатори, ніж дані про фолатдефіцитну анемію. Ці біомаркери більше свідчать про дефіцит фолієвої кислоти, ніж про загальне споживання фолатів з їжею.

Матеріали про поширеність Spina bifida, одержані в 2-х областях Західної України, свідчать про розповсюдженість в них дефіциту фолієвої кислоти. Це дає можливість припустити, що її дефіцит поширений також в інших частинах країни.

Для ефективного попередження дефектів невральної трубки фолієву кислоту потрібно вживати в перші кілька тижнів вагітності. Але в багатьох країнах 40% і більше вагітностей є незапланованими.

Професор І. Бариляк з співавторами у доповіді "Моніторинг вад невральної трубки: уроки та рекомендації" навели дані, згідно з якими протягом 2000–2005 рр. зареєстровано 600 вагітностей з вадами невральної трубки, серед яких народилось живими понад 130 дітей (21,6%). Загальна частота вад невральної трубки становила 20 на 10000 живонароджених. Отримані репрезентативні дані демонструють достовірно високий (епідемічний) рівень вад невральної трубки та тягар, який вони спричиняють на систему охорони здоров'я. Усе це вимагає впровадження відповідних профілактичних стратегій, насамперед невідкладної фортифікації борошна фолієвою кислотою. Адже в більшості країн, де використовується такий підхід, вдалося досягти 50% зниження вад невральної трубки. Налагодження системи моніторингу вад невральної трубки є важливою складовою оцінки ефективності профілактичних стратегій.

У своїй доповіді член-кор. АМН України професор А.М. Сердюк з співавторами сповістили, що частота вроджених вад розвитку в Україні становить 26,41%, частота аненцефалії — 0,009%, спинномозкової грижі — 0,333%. Питома вага вад нервової системи складає 2,98%.

Професор А.Г. Мойсейонок та ін. (Бєларусь) у доповіді "Гомоцистинемія при нормальному і патологічному перебігу вагітності" повідомили, що з 1999 року з введенням преконцептивного призначення фолієвої кислоти (по 0,4 мг/добу) дефекти розвитку нервової системи зменшились, скоротилось і число пологів з вродженими вадами розвитку у зв'язку з перериванням вагітності згідно із медико-генетичними показаннями. Середній рівень гомоцистинемії у здорових молодих жінок становив 8,43±0,57 мкмоль/л. У 18% обстежених вміст гемоцистину в крові перевищував 10 мкмоль/л, а у 2,4% жінок виявлена гіпергомоцистинемія (більше як 15 мкмоль/л). Вагітні жінки починали вживати фолатвмісні препарати з 6–7 тижня вагітності. При цьому вроджені вади розвитку нервової системи, які виникають на першому місяці вагітності, незворотно розвивались. Автори прийшли до висновку про необхідність удосконалення системи профілактики вроджених вад розвитку в прегравідальний період і в перші тижні вагітності.

Професор Г.В. Донченко (Україна) висвітлив роль функціональної взаємодії вітамінів в реалізації біологічної дії фолієвої кислоти. Автор доповіді вважає, що вирішувати питання фортифікації харчових продуктів на основі одного будь-якого вітаміну є малоперспективним з врахуванням оцінки загрозливо низького вітамінного статусу різних груп населення України.

Член-кор. Ю.А. Зозуля і Ю.А. Орлов (Інститут нейрохірургії АМН України, Київ) вважають, що вроджені дефекти формування невральної трубки, які виникають на 3–7 тижні гестації, є провідними причинами неонатальної смертності і дитячої інвалідності. Виникнення дефектів невральної трубки пов'язують із генетичними дефектами на ранніх стадіях формування плода, які зумовлені дією ендогенних, екзогенних і спадкових факторів. В Інституті нейрохірургії АМН України щорічно оперують близько 100 дітей з дефектами розвитку невральної трубки (500–550 дітей в межах всієї України).

Сучасні можливості діагностики дефектів розвитку невральної трубки високі (зміна вмісту альфа-фенопротеїну та ацетилхолінестерази в сироватці крові та амніотичній рідині вагітних, результати ультразвукових та магнітно-ядерних досліджень). Інвалідність дітей з дефектами невральної трубки достатньо висока. Серед заходів профілактики провідне значення мають: зниження впливу шкідливих екологічних, професійних чинників, стан здоров'я і вік батьків, а також підтримання оптимального рівня фолієвої кислоти в організмі матері в період планування, запліднення і ранніх строків вагітності.

Професор Р. Годфрі та ін. (Атланта, США) констатували, що фортифікація борошна фолієвою кислотою є безпечним і ефективним засобом попередження Spina bifida і аненцефалії.

Spina bifida і аненцефалія — серйозні вроджені дефекти головного і спинного мозку. Ці дефекти невральної трубки зустрічаються під час перших 28 днів вагітності, перед тим як більшість жінок встановлять, що вони вагітні. Такі дефекти у розвитку центральної нервової системи спричиняють смерть та стійке пошкодження спинного мозку і спинних нервів.

Навіть після екстенсивної хірургії багато дітей з вадами розвитку нервової системи мають такі порушення, як паралічі, неможливість навчання та інші фізичні і розумові порушення. Серйозні випадки Spina bifida та усі випадки аненцефалії приводять до смерті плодів або новонароджених. Вроджені дефекти не можна вилікувати, їх розвиток потрібно попередити.

Медичне наукове товариство США прийшло до висновку, що фолієва кислота попереджує розвиток Spina bifida і аненцефалії. Це було одним із найважливіших відкриттів за останні 30 років ХХ ст. Служба народного здоров'я рекомендувала у 1992 році, щоб всі жінки репродуктивного віку споживали щоденно 400 мкг синтетичної фолієвої кислоти для зменшення ризику появи дітей із Spina Bifida та аненцефалією. FDA США дозволило в 1998 році фортифікацію фолієвою кислотою таких зернових продуктів як борошно, паста і хліб. Центри контролю і попередження захворювань та американська академія педіатрів рекомендували фортифікацію в концентрації 3,5 ppm (350 мкг) синтетичної фолієвої кислоти на 100 г борошна.

В.Ф. Чехун із співавторами (Київ, Україна) провели порівняльне дослідження дії фолієвої кислоти і вітамінів В₆ та В₁₂, бетаїну, креатину, а також холіну при хронічній метионіновій гіпергомоцистеїнемії і встановили профілактичні властивості фолієвої кислоти з вітамінами В₆ та В₁₂, креатину і бетаїну. Останні дві речовини мають гомоцистеїнмодулюючу активність, бо їхній вплив на рівень гіпергомоцистеїнемії залежить від дози. Отже, фолієва кислота, вітаміни В₆ та В₁₂, креатин і бетаїн є перспективними в разі використання їх як засобів профілактики і лікування захворювань, зумовлених порушенням обміну при гіпергомоцистеїнемії.

О.М. Маланчук (Львів, Україна) з профілактичною метою призначив групі жінок, у яких був ускладнений репродуктивний анамнез при попередній вагітності, за 2–3 місяці до нової вагітності та протягом перших трьох місяців вагітності фолієву кислоту в дозі 0,4 мг щоденно. Ні в одному випадку не було діагностовано вроджених вад розвитку, зокрема невральної трубки.

Професор В.Б. Спіричев (Москва, Росія) виявив нестачу фолієвої кислоти у 38%, вітамінів В₁, В₂, В₆ — у 47–55%, В₁₂ — у 12% обстежених жінок Запорізького абразивного комбінату, у 87% жителів та 33% вагітних жінок м. Славутич.

Подібні результати були одержані в ході обстеження жінок репродуктивного віку, вагітних і рожениць в різних регіонах Росії. З метою виправлення ситуації Інститутом харчування РАМН разом з компанією Хоффман Ля Рош розроблена серія полівітамінних та вітамінно-мінеральних преміксів для збагачення харчових продуктів масового вживання. Регулярне вживання вагітними жінками в м. Славутич протягом 2-х місяців вітамінно-мінерального комплексу підвищило концентрацію фолієвої кислоти в плазмі крові з дефіцитного рівня (3,5 нг/мл) до оптимальної величини (14 нг/мл).

Професор І.Р. Бариляк із співавторами (Київ, Україна) присвятили свою доповідь моніторингу вад невральної трубки в Західному та Південному регіонах України. За їхніми даними, загальна частота вад невральної трубки становить 20 на 10000 живонароджених дітей (в західному регіоні — 22, у південному — 15/10000).

А.А. Пентюк з співавторами (Вінниця, Україна) у своїй доповіді висвітлили зв'язок гіперцистеїнемії із статусом фолієвої кислоти, вітамінів В₂, В₆ та В₁₂. Ними встановлено, що у 2% здорових підлітків та у 10% здорових дорослих осіб реєструється помірна гіперцистеїнемія. У хворих на патологію судин і серця високий рівень гіперцистеїнемії та вітамінна недостатність реєструється значно частіше і при цьому корелює з дефіцитом вітамінів.

Ю.М. Пархоменко та Г.В. Донченко повідомили дані про порушення обміну фолієвої кислоти в разі хронічного вживання алкоголю. Хронічний алкоголізм посилює дефіцит фолієвої кислоти. Тому хронічне вживання алкоголю жінками продуктивного віку є допоміжним фактором ризику розвитку у ембріона вроджених дефектів невральної трубки, зокрема Spina bifida. Отже, широка інформованість жінок продуктивного віку про роль фолієвої кислоти в розвитку дитини і обов'язкове збагачення фолієвою кислотою певних продуктів є необхідним засобом попередження вроджених дефектів дитини. Разом з тим автори вважають, що надмірне підвищення денної дози фолієвої кислоти є неправильним, оскільки може викликати дисбаланс в обміні інших вітамінів. Дуже ефективним може бути введення разом з фолієвою кислотою інших біологічно активних сполук, які скорочують її обмін і нормалізують реакції трансметилювання.

Доповідь О.П. Марценюка із співавторами (Київ, Україна) була присвячена поліморфізму ключового фермента фолатного циклу — метилен-тетрагідрофолатредуктази та глутатіонтранферази в плаценті людини.

Т.В. Призимирська з співавторами вивчали вплив фолієвої кислоти та вітамінів В₆ та В₁₂ на розвиток та метастазування карциноми легень Л'юїса. Гомоцистеїн є одним із ключових метаболітів у реакціях метилювання ДНК. Високий рівень гомо цистеїну знижує інтенсивність метилювання в клітинах і призводить до гіпометилювання ДНК. Провідна роль в регуляції обміну гомоцистеїну належить фолієвій кислоті та вітамінам В₆ та В₁₂. Результати досліджень авторів свідчать про те, що перебування тварин на раціоні із збільшеними кількостями вітамінів суттєво підвищує протипухлинну резистентність, пригнічує процеси метастазування та не стимулює прогресії пухлинного процесу.

Учасники міжнародної науково-практичної конференції, усвідомлюючи свою відповідальність за фізичне та психічне здоров'я населення та майбутніх поколінь, висловлюють занепокоєння тим, що в Україні не приділяється належної уваги впровадженню засобів масової профілактики захворювань, зокрема спрямованих на попередження вроджених вад розвитку. Разом з тим міжнародний досвід свідчить про їх високу ефективність та економічну доцільність.

Найбільш поширеними в світі є збагачення (фортифікація) продуктів харчування незамінними мікронутрієнтами. Завдяки йому в багатьох країнах з успіхом здійснюється профілактика серцево-судинних захворювань, таких як інфаркти міокарда, інсульти, а також вроджені вади розвитку.

З метою зміни демографічної ситуації в Україні на краще, учасники конференції вважають за необхідне:
- надати пріоритетного значення масовій аліментарній профілактиці захворювань, обумовлених дефіцитом ессенційних мікронутрієнтів;
- започаткувати збагачення борошна вітаміном В₉ (фолієвою кислотою) та іншими вітамінами групи В, як найбільш ефективного засобу профілактики вроджених вад розвитку: дефектів невральної трубки, аненцефалії та ін. (за даними Інституту нейрохірургії АМН в Україні щороку народжується близько 800 таких дітей);
- взяти до відома, що фактором ризику серцево-судинних та онкологічних захворювань є підвищений рівень гомоцистеїну в крові, який за допомогою фолієвої кислоти можна суттєво знизити і в такий спосіб попередити розвиток цих тяжких захворювань;
- продовжити в Україні епідеміологічні дослідження щодо фактичного харчування та вмісту фолатів в раціонах населення різних регіонів;
- приділити належну увагу етичним питанням, які можуть виникати в зв'язку з фортифікацією харчових продуктів: непоінформованість населення, можливі групи ризику та ін.

Всебічне обговорення питання фортифікації борошна фолієвою кислотою провідними експертами з Білорусі, Казахстану, Російської Федерації, США, України дало можливість розробити стратегію та план дій щодо впровадження цього профілактичного заходу, які можуть дати позитивний результат тільки завдяки узгодженим діям МОЗ, МАП, НАН та АМН України, а також за участю засобів масової інформації. Ключовими питаннями стратегії та плану дій є:
- виконання рекомендацій ВООЗ щодо застосування фортифікації борошна фолієвою кислотою для профілактики дефектів невральної трубки (МОЗ, АМН України);
- затвердження Головним державним санітарним лікарем України нових норм фізіологічних потреб у фолієвій кислоті, що розроблені відповідно до рекомендацій ВООЗ (МОЗ, 2007 р.);
- проведення в 2007–2008 рр. пілотного проекту щодо збагачення борошна фолієвою кислотою та, в разі потреби, іншими вітамінами групи В (МАП);
- організація відомчого та державного санітарного нагляду за рівнем фортифікації борошна (виробники, держсанепідслужба);
- оцінка ефективності фортифікації за даними досліджень харчових раціонів та вмісту фолієвої кислоти в крові людей (АМН, МОЗ, 2007–2008 рр.);
- інформування населення щодо переваги для здоров'я вживання фортифікованих продуктів харчування (засоби масової інформації, постійно);
- взаємодія з міжнародними організаціями (ВООЗ, ФАО, ЮНІСЕФ, Глобальна ініціатива з фортифікації та ін.) з метою постійного узагальнення світового досвіду щодо збагачення харчових продуктів мікронутрієнтами (АМН, МОЗ, МАП);
- підготовка проектів відповідних постанов Уряду та Закону України щодо фортифікації окремих сортів борошна в масштабах всієї держави (МОЗ, МАП, АМН, представники виробників);
- здійснити фортифікацію окремих сортів борошна в масштабах всієї держави, відповідно до оновленої нормативно-технічної документації, починаючи з кінця 2008 року (МАП, виробники);
- продовжити вивчення ефективності фортифікації борошна шляхом проведення широких епідеміологічних досліджень та постійного моніторингу (АМН, МОЗ України).

Досвід понад 50 країн світу, які запровадили цей профілактичний захід, дає підстави очікувати і в Україні значного медико-соціального та економічного ефекту.