|
ПРОБЛЕМНІ СТАТТІ УДК 613.2/.3 ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ ТА СУЧАСНІ ВИМОГИ ЩОДО ЙОГО УДОСКОНАЛЕННЯП.О. Карпенко, доктор мед. наук Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя, м. Київ РЕЗЮМЕ. В статье представлен анализ отдельных подходов, касающихся организации диетического питания в ряде стран. Отмечаются их преимущества над функционирующей номерной системой диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях Украины. Делается вывод о том, что сегодня необходимо провести национальные научные исследования, касающиеся разработки современных и прогрессивных методов диетотерапии и внедрения их в практику. SUMMARY. The article comprises analysis of individual approaches as to organization of diet catering in several countries. Their benefits аs functioning numbered system of diet catering at the patient care & preventive institutions are defined. The conclusion can be made, that current times require urgent specific research on the National development of modern and progressive methods of diet therapy and their implementation into practice. Проведені за останні роки численні наукові дослідження та їх результати переконливо свідчать про тісний зв'язок між нутрієнтним складом раціону та метаболічним станом організму людини. Усяке тривале порушення цього зв'язку може призводити до функціональних та органічних розладів в системі травлення, кровообігу, кістковій тканині, імунній системі, мікробіоценозі кишок, інтелекті людини та ін. [16, 17, 19, 21, 8]. Вірно ж побудоване харчування, навпаки, може сприяти оптимальності метаболічного стану організму та підвищенню рівня захисної реакції організму стосовно несприятливого впливу на нього різних чинників [1]. Особливого значення набуває харчування під час розвитку у людини того чи іншого захворювання. В цьому випадку ми говоримо про дієтичне або лікувальне харчування. При одних захворюваннях дієтотерапія може бути основним методом лікування, при інших — тим фоном, на якому медикаментозна терапія буде сприяти більш ефективній дії. Дієтичне харчування може бути ефективним лише у випадку правильної та доцільної його організації. Там, де відсутня дієтотерапія відповідна профілю лікувальної установи, там не може бути повноцінного і ефективного лікування [3]. У 30–50-і роки в бувшому Радянському Союзі були розроблені наукові принципи харчування практично при всіх захворюваннях [4] і на цій основі була створена та впроваджена в усі лікувальні заклади нова система дієт, що включала 15 дієт (дієта — від гр. diaita — спосіб життя, продовольство). Це мало велике прогресивне значення для розвитку охорони здоров'я країни. Поряд з цим інтенсивно проводились дослідження з технології приготування дієтичних страв для хворих людей. Одночасно розроблялись наукові основи організації дієтичного харчування у лікарнях. Таким чином була сформована єдина система організації дієтичного харчування в лікувально-профілактичних та санаторно-курортних закладах [6, 7]. Протягом декількох десятиліть система дієтичного харчування удосконалювалась, уточнялась, однак загалом лишалась незмінною. Основою її побудови був нозологічний принцип, у відповідності з яким хімічний склад, енергетична цінність дієти та весь режим харчування прилаштовувався до клініко-патогенетичних особливостей хвороби. У подальшому з'явилась тенденція розробляти ледве не для кожної нозологічної форми свою дієту. В результаті до згаданої системи було внесено значну кількість доповнень, модифікацій, що призвело до виникнення майже 60 окремих дієт. Це, в свою чергу, призвело до того, що існуючі штати працівників харчоблоків багатопрофільних лікарень не в змозі були забезпечити передбачену кількість страв дієтних меню. Аналіз свідчить, що дієти 1, 2, 3, 5, 7, 11, 15 практично мають однаковий хімічний склад та енергетичну цінність, відрізняються лише методами кулінарної обробки, ступенем подрібнення їжі (її консистенцією), вмістом кухонної солі. Стандартні дієти розраховані на людину віком 20–30 років з масою тіла 70 кг. При призначенні цих дієт не враховуються індивідуальні особливості хворих (вік, стать, професійна діяльність). Складається враження, що система згаданих дієт виходить з бажання лікувати хворобу, а не конкретного хворого. Особлива увага при цьому надавалась морфо-функціональним змінам в ураженому органі. Підґрунтям терапевтичної ефективності дієти слугувала динаміка клінічних симптомів, функціональних показників та лабораторних тестів. Що ж стосується вивчення такого важливого механізму, як асиміляція при різних видах захворювання, то воно не знаходило відповідних відображень в науковій літературі [6, 7]. Таким чином, згадана вище система дієт уже не в змозі задовольнити сучасні вимоги, вона громіздка та архаїчна порівняно з системами харчування, що застосовують в інших країнах. Так, в Німеччині система харчування, на наш погляд, простіша та зручніша. Існує основна лікарняна, лікувальні та спеціальні дієти. Перша призначається, якщо немає необхідності в спеціальному дієтичному харчуванні. ЇЇ отримує більша частина осіб, які перебувають на стаціонарному лікуванні. Основним принципом цієї дієти є раціональне харчування. Лікувальні дієти представлені двома гастроентерологічними та двома дієтами, що призначаються у випадку хвороб обміну речовин (розширені та суворі дієти). Спеціальні дієти призначаються порівняно рідко, вони потребують особливого підбору продуктів та спеціальних продуктів для дієтичного харчування (при лактозній інтолерантності, харчовій алергії, нирковій недостатності, гіперліпопротеїдемії та ін.). У США та Великобританії існують також досить зручні системи харчування хворих. Переважна більшість хворих отримує основну лікарняну дієту, яка має три варіанти. Полегшену (light diet), страви якої повинні бути апетитними і такими, що легко засвоюються. До її складу входять лише варені страви, призначається вона хворим, які одужують. М'яка дієта (soft diet) складається з рідких та напіврідких страв; призначають її в після операційний період, при різкому загостренні шлунково-кишкових захворювань. Різновидністю її є дієта, що використовується в стоматологічній практиці — у випадку порушення жування, відсутності зубів, при шинуванні щелеп. Рідка дієта ( Full liquid diet) використовується відразу після операцій на органах травлення, ускладненнях перебігу інфекційних захворювань (з високою температурою), інфаркті міокарда у перші 7–10 днів. Крім того, застосовують спеціальні дієти при певних ферментопатіях, алергічних захворюваннях, ожирінні тощо. У ряді країн в останні десятиліття Виходячи з позицій нутріціології, ми можемо говорити про нутрієнтний гомеостаз і нутрієнтний статус конкретного хворого, підкреслюючи зв'язок цих розумінь з основними постулатами трофології (або нутріціології) з опорою на методи їх контролю. Останній оправдано може називатись нутрієнтним, так як він здійснюється лікарем, що володіє в тій чи іншій мірі основами нутріціології. Кожний клініцист, зустрічаючись з системними проявами хвороби, повинен враховувати зміни нутрієнтного статусу та своєчасно приймати рішення для досягнення найбільш необхідних та своєчасних змін в інтересах одужання хворого. В контексті вищезгаданого та інших наукових досягнень, М.О. Самсоновим було розроблено концептуальну схему метаболічних принципів дієтотерапії [6, 7]. Основою останньої є те, що вона базується на фізіологічній потребі здорової людини в харчових речовинах та енергії. Подальшим є індивідуальна корекція хімічного складу, енергетичної цінності дієти та режиму харчування з урахуванням: Згадане вище дає можливість побудувати патогенетично збалансовану дієту, дія якої буде сприяти:
- зменшенню проявів клінічних симптомів хвороби; При наявності у лікаря об'єктивних даних щодо порушень певних ланок метаболічних процесів в організмі людини, важелями у їх нормалізації можуть бути використані: Після досягнення відповідного терапевтичного результату рекомендується в подальшому розширення режиму харчування. На основі досягнень згаданого вище та експериментальних і клінічних досліджень була розроблена нова номенклатура дієтичних раціонів — система базисних дієт [5, 6], що передбачає наступні дієти: Основною вимогою до базисної дієти є адекватність її хімічного складу, енергетичної цінності та усього режиму харчування особливостям розладу обміну речовин, порушеному ланцюгу метаболічного конвеєра, відновлення яких буде сприяти стабілізації метаболізму в цілому. Якщо клінічні симптоми хвороби досить специфічні для кожної нозологічної форми, притаманні лише цьому захворюванню, то в порушенні гомеостатичних систем часто констатуються загальні, схожі закономірності не тільки у різних хворих, що страждають однією і тією ж хворобою, а і у пацієнтів з різними захворюваннями. Збіг механізмів порушення гомеостазу у хворих, що страждають різними захворюваннями, стало привидом для об'єднання внутрішніх хвороб, які найбільш часто реєструються, в сімейство хвороб на метаболічній основі. В кожне сімейство включені хвороби, що мають специфічні клінічні симптоми, властиві певному захворюванню . Так, сімейство хвороб шлунково-кишкового тракту включає виразкову хворобу, гастрит, панкреатит, постгастрорезекційний синдром, ентерит, синдром мальабсорбції, коліт, дискінезії кишечника і жовчного міхура, глютенову ентеропатію, гепатит та інші хвороби ШКТ. До нього адаптована базисна гастроентерологічна дієта. Сімейство метаболічних хвороб включає атеросклероз, гіпер- і дісліпопротеідемію, ІХС, інфаркт міокарда, гіпертонічну хворобу, ревматизм, недостатність кровообігу, цукровий діабет, ожиріння, остеопороз, інші метаболічні хвороби. До нього адаптована базисна метаболічна дієта. Сімейство хвороб нирок та сечовивідної системи включає гострий і хронічний гломерулонефрит, ХНН, уремію, гіперурікемію, подагру, нефротичний синдром, гостре ураження нирок, гостру ниркову недостатність, нефролітіаз та інші хвороби нирок. До нього адаптована нефрологічна базисна дієта. Сімейство хвороб, що викликані інфекційними, токсичними та іншими чинниками, включає гострі і хронічні радіаційні та токсичні ураження, опікову хворобу, білково-вітамінну недостатність, алергози, нутрітивну алергію, бронхіальну астму, стресові синдроми, туберкульоз, хвороби крові, онкологічні захворювання в період застосування рентгено- і хіміотерапії. До нього адаптована адаптогенна базисна дієта. Усі сімейства хвороб у фазі реконвалесценції включають усі сімейства хвороб в період завершення курсу дієтотерапії і стабілізації досягнутого лікувального ефекту у фазі переводу хворого на режим харчування, що наближений до раціону здорової людини. До таких станів адаптована адаптогенно-раціональна дієта. Побудова варіантів базисної дієти ґрунтується виходячи з найбільш порушеної системи гомеостазу певного сімейства хвороб. Гастроентерологічна — у випадку порушення секреторних процесів та механізмів травлення їжі, порушення процесів всмоктування і транспорту харчових речовин до тканин органів і систем, порушення нервово-гуморальної регуляції ШКТ, порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ, порушення асиміляції глютену, фенілаланіну, глюкози, фруктози (сімейство гастроентерологічних хвороб). Метаболічна — при порушенні ліпідного та вуглеводного обміну, ПОЛ, антиоксидантної та імунної систем, гомеостазу, водно-електролітного балансу, пуринового обміну, толерантності до вуглеводів (сімейство метаболічних хвороб). Нефрологічна — у випадку порушення процесів фільтрації, реабсорбції, водно-електролітного балансу, азотовидільної функції нирок, уремії, розладі азотистого балансу в термінальній стадії ХНН, вітамінно-балансовій недостатності, розладі електролітного, білкового, азотистого, вітамінного балансу в гемодіалізній фазі ХНН, гіпертонії, еклампсії, церебральних та кардіальних розладах (сімейство захворювань нирок та сечовидільних шляхів). Адаптогенна — у випадку розладів усіх видів обміну речовин, токсичного пригнічення функцій кровотворної системи, порушення процесів ПОЛ, АОС, зниження імунного захисту, білково-вітамінної недостатності, токсемії, токсико-септицемії, пригнічення репаративних процесів, розладах функцій ендокринної, статевої систем, порушення синхронності функцій ШКТ, органних ушкодженнях, порушенні послідовності функцій усіх систем гомеостазу (сімейство захворювань, що викликані інфекційними, радіаційними, термічними та хімічними ушкоджуючими чинниками). Адаптогенно-раціональна — у випадку порушення обміну фенілаланіну (фенілкетонурія), галактози (галактоземія), фруктози (непереносність фруктози), нестерпності пшеничного глютена (глютенова ентеропатія), нестерпності молочного цукру (лактазна недостатність) — сімейство захворювань, що пов'язані із спадковими ферментними аномаліями. Таким чином, в основу побудови базисних дієт і їх диференційованого застосування покладені метаболічні принципи з урахуванням порушень метаболічного конвеєра. Основоположною закономірністю застосування цих принципів є досягнення адекватності хімічного складу і цінності дієти з урахуванням порушеного метаболічного ланцюга, дезадаптації ферментних систем та клініко-патогенетичних особливостей хвороби. Уява про хворобу як про відхилення від нормального ферментного і метаболічного статусу організму дозволяє визначити роль патогенетично збалансованого харчування, адаптованого до особливостей порушення обміну речовин, і сприяти відновленню ушкоджених хворобою ферментних систем та регулюючих їх механізмів. У зв'язку з цим харчування слід розглядати як фактор регуляції обміну речовин з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей. Головним критерієм у визначенні показань до диференційованого призначення дієтотерапії є вірно поставлений діагноз [8]. Розуміючи велике значення науки про харчування в повсякденній діяльності лікарів різних спеціальностей, в ряді країн розроблено ряд заходів щодо впровадження її результатів в практику. Так, у 1997 р. в США створено міждисциплінарний консорціум професійної освіти в галузі клінічного харчування (PNEC), а в Європі працює комітет з освіти в галузі клінічного харчування (ESPEN). Згідно резолюції Ради Європи від 12.11.2003 р., клінічне харчування дорослих і дітей включаються як самостійні дисципліни не лише в загальну первинну підготовку, а і в післядипломне навчання лікарів усіх спеціальностей. Передбачається відкриття кафедр нутриціології в усіх медичних навчальних закладах Західної Європи [11, 12]. Таким чином, функціонуюча в нашій країні номерна система організації дієтичного харчування, що розроблялась в 40–60 роках ХХ століття, не відповідає сучасним досягненням науки про харчування — нутриціології. Сьогодення вимагає невідкладного проведення національних наукових розробок щодо сучасних і прогресивних методів дієтотерапії та впровадження їх в практику лікувально-профілактичних закладів України. Не вирішивши цього, ми не зможемо досягти оптимальності в комплексній терапії хворих. Література |