УДК 616.36-002-003.826-092-07-08

ХАРЧОВИЙ СТАТУС ТА КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С НА ФОНІ СТЕАТОГЕПАТОЗУ

В.В. Харченко, кандидат мед. наук

Кафедра гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

SUMMARY. The data about clinical state and biochemical indices of patients with chronic viral hepatitis C and steatohepatitis are presented in this article. It has been revealed decrease of nutritional status and steatohepatitis have negative influence on the clinical course of the patients with chronic viral hepatitis C.

В наш час значного поширення набули хвороби порушеного обміну речовин, особливо неалкогольні стеатогепатози та неалкогольні стеатогепатити, які на даний час розглядаються як компоненти метаболічного синдрому [1, 2, 3, 4].

Висока розповсюдженість вірусних гепатитів та осіб з надмірною масою тіла збільшує вірогідність поєднання вказаних захворювань, що вимагає розробки методів терапії супроводу під час лікування хронічних вірусних гепатитів.

Перебіг вірусних гепатитів залежить від багатьох факторів, в тому числі від вихідного морфофункціонального стану паренхіми печінки. Несприятливі екзогенні та ендогенні впливи, такі як харчування із зниженим вмістом незамінимих нутрієнтів, прийом алкоголю, захворювання травного каналу, є додатковими факторами, що можуть визначати перебіг хронічного вірусного гепатиту. Усунення несприятливих факторів має важливе значення в лікуванні та профілактиці прогресування ураження печінки при вірусних гепатитах.

Метою нашого дослідження було вивчення клініко-біохімічних особливостей хронічного вірусного гепатиту С (ХВГС) на фоні стеатогепатозу у хворих із різним харчовим статусом.

Матеріали та методи

Обстежено 87 хворих хронічним вірусним гепатитом С в латентній фазі, серед яких чоловіків було 66 (75,9%), жінок — 21 (24,1%). Хворі в основному були особами молодого віку: у віці до 30 років — 59 (67,8%) хворих, до 40 років — 20 (24%) пацієнтів, і тільки 8 (9,2%) хворих були у віці старше 40 років.

Проводились антропометричні дослідження хворих: визначення зросту, маси тіла, індексу маси тіла, відсотоку жирової тканини в організмі; вивчення клінічних аналізів крові, сечі, копрограми, бактеріограми; біохімічні дослідження крові: вмісту загального білка, альбуміна, глобулінових фракцій, активності аланінтранспептидази (АЛТ), аспартатрансамінази (АСТ), глутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ); тімолова проба, на загальний холестерин, ліпопротеїди низької, дуже низької та високої щільності, тригліцериди. Виконувалась гастрофібродуоденоскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Для діагностки вірусного гепатиту С проводили визначення в крові анти-HCV IgG, анти-HCV core IgМ, анти-HCV NS, HCV-RNA.

Результати та їхнє обговорення

Аналіз клінічних проявів захворювання показав, що хронічний вірусний гепатит С у більшості обстежених нами пацієнтів (73 осіб) мав скритий латентний перебіг. Основною скаргою хворих була підвищена втомлюваність, зниження працездатності, диспепсичні прояви після порушень харчування, і тільки у 14 хворих мали місце ознаки, які вказували на наявність захворювання печінки: тяжкість в правому підребер'ї, субіктеричність склер.

Найбільш виражений астенічний синдром був у хворих на ХВГС на фоні дефіциту маси тіла. Хворі скаржились на підвищену втому, зниження працездатності, лабільність настрою, поганий сон. Диспепсичні явища у даних хворих були мало виражені, і в клініці на перший план виступали явища астенізації.

Внаслідок вивчення антропометричних показників виявлено, що у обстежених хворих були зміни індексу маси тіла (ІМТ). Дані наведені в таблиці 1.

З наведених в таблиці 1 даних видно, що більшість хворих на хронічний вірусний гепатит С чоловічої статі мали нормальну масу тіла — 60,6%; відсоток жінок з нормальними показниками ІМТ нижчий порівняно із чоловіками та складає 42,8%. Відхилення показника ІМТ в бік дефіциту маси тіла найчастіше виявлена у чоловіків — 28,8% і тільки 4,8% жінок мали ІМТ нижче 18,5 кг/м².

Кількість жінок ХВГС із надмірною масою тіла становила 33,3%, а із ожирінням — 18,8%. У чоловіків надмірна маса тіла виявлена рідше — 9,1%, а ожиріння мало місце тільки в одному випадку.

Маса тіла залежить від багатьох факторів, проте основним є енергетична цінність харчування хворих. При дефіциті енергії в харчуванні, або при підвищених її витратах в результаті фізичної активності дефіцит енергетичних субстратів покривається за рахунок підсиленого ліполізу жирової тканини в жирових депо, що призводить до підвищення рівнів жирних кислот та тригліцеридів в крові, розвитку жирової інфільтрації печінки.

Розвитку жирової інфільтрації печінки сприяє дефіцит незамінимих амінокислот, вітамінів, карнітину.

Для діагностики стеатогепатозу важливе значення має сонографічне дослідження печінки та визначення ліпідів у крові.

Незважаючи на відмінності маси тіла, у всіх обстежених нами хворих мали місце сонографічні ознаки стеатогепатозу. Оцінка вмісту ліпідів в крові обстежених хворих проводилась в залежності від маси тіла.

З врахуванням маси тіла хворі на ХВГС були поділені на три групи:
1 група — 49 хворих із нормальним ІМТ;
2 група — 20 хворих із зниженим ІМТ;
3 група — 18 хворих із підвищеним ІМТ.

Дані про вміст ліпідів у крові обстежених хворих наведені в таблиці 2.

Визначення вмісту ліпідів у крові хворих на ХВГС з різним харчовим статусом показало, що зміни концентрації ліпідів окремих класів у сироватці крові обстежених хворих були різними. У хворих на ХВГС з нормальною масою тіла концентрація загального холестерину (ЗХ) у сироватці крові в 1,2 рази вища порівняно із здоровими (р<0,01).

У хворих 2-гої групи, у яких мав місце дефіцит маси тіла, рівень ЗХ у сироватці крові помірно знижений та не відрізнявся від показників у здорових (р>0,05). Найбільш високі показники холестерину в сироватці крові виявлені у хворих на ХВГС з надмірною масою тіла — в 1,6 рази порівняно із здоровими (р<0,01).

Одним із атерогенних класів ліпідів є ЛПНЩ. Як видно із даних, наведених в таблиці 2, нормальні показники Х-ЛПНЩ виявлені у хворих на ХВГС з дефіцитом маси тіла.

У хворих на ХВГС з нормальною та підвищеною масою тіла вміст Х-ЛПНЩ в сироватці крові підвищений — у хворих 1-ої групи в 1,7 рази, у хворих 3-ої групи — в 2,7 рази (р<0,01).

Згідно з результатами перспективних клінічних досліджень, рівень ЛПВЩ в крові має більш суттєве значення для перебігу хвороб, обумовлених порушеннями ліпідного обміну. Відомо, що нормальний рівень ЛПВЩ забезпечує найбільш важливу стадію елімінації ліпідів із крові — стадію виведення. Холестерин, що транспортується в складі ЛПВЩ, служить джерелом для синтезу жовчних кислот і, тим самим, покидає організм [2, 12].

При вивченні концентрації Х-ЛПВЩ в сироватці крові у обстежених нами груп хворих на ХВГС на фоні неалкогольного стеатогепатозу виявилено зниження вмісту Х-ЛПВЩ у сироватці крові в усіх групах хворих. При цьому найменш значним було зменшення концентрації Х-ЛПВЩ у сироватці крові хворих на ХВГС 1-ої групи, що мали нормальну масу тіла (р<0,01).

Досить несподіваними виявились результати визначення концентрації Х-ЛПВЩ у сироватці крові хворих 2-ої групи, що мали дефіцит маси тіла. При цьому ступінь зниження вмісту Х-ЛПВЩ у хворих із дефіцитом маси тіла та надмірною масою тіла був одинаковим. Концентрація Х-ЛПВЩ в сироватці крові хворих з дефіцитом маси тіла та з надмірною масою тіла була в 1,5 рази нижча порівняно із здоровими (р<0,01).

Відомо, що утворенння ЛПВЩ проходить під впливом ліпопротеїдліпази — ферменту, що синтезується в печінці на хіломікрони або ЛПДНЩ. Із хіломікронів та ЛПДНЩ утворюються ліпопротеїдні частинки двох типів: в склад одних входять в основному компоненти ядра ХМ або ЛПДНЩ, в якому міститься багато ТГ та холестерину, в склад другого типу частинок входять компоненти поверхневого шару ХМ та ЛПДНЩ. Поверхневий шар ХМ та ЛПДНЩ збагачений фосфоліпідами, вільним холестерином та апопротеїдами, і вказані частинки відповідають ЛПВЩ.

Згідно даних деяких авторів, між концентрацією ТГ та ЛПВЩ існує зворотний корреляційний зв'язок — у випадку підвищення вмісту ТГ концентрація ЛПВЩ знижується [7, 8 ].

Як видно із наведених в таблиці даних, у обстежених нами хворих на ХВГС у всіх групах виявлено підвищення концентрації ТГ в сироватці крові. У хворих із нормальною масою тіла рівень ТГ в сироватці крові підвищився в 1,7 рази, у хворих із зниженою масою тіла — в 2,3 рази (р<0,001). Найбільш виражене підвищення вмісту ТГ в сироватці крові виявлено у хворих 3-ої групи, що мали підвищену масу тіла, — в 2,7 рази порівняно із контрольною групою здорових осіб (р<0,001).

Зміни вмісту ліпідів в сироватці крові у таких різних за ІМТ хворих можна пояснити декількома факторами. Перш за все, це порушенням функціонального стану печінки. Підвищення вмісту Х-ЛПНЩ, очевидно, пов'язано із більш значним уповільненням елімінації Х-ЛПНЩ із крові. Відомо, що для процесів деградації ліпопротеїдів велику роль має функціональний стан печінки. В обміні ліпопротеїдів має значення 5 видів білка, із них 2 білка ініціюють катаболізм ліпопротеїдів в крові, 2 — приймають участь в мобілізації та транспорті холестерину із периферичних тканин та 1 — приймає участь в синтезі апо b-ліпопротеїдів в печінці [9, 10]. Печінка також здійснює захоплення ліпопротеїдів із крові, після чого всередині гепатоциту ТГ та ефіри холестерину гідролізуються в лізосомах до вільних жирних кислот та холестерину. Звільнені при лізосомальному гідролізі ефіри холестерину та вільний холестерин виводяться із жовчю у вигляді холестерину або перетворююється на жовчні кислоти [10, 11].

Однією із причин порушень ліпідного обміну та розвитку жирової інфільтрації печінки може бути дефіцит ряду нутрієнтів, таких як ліпотропні амінокислоти, перш за все метіонін, вітаміни, особливо В₁₂ та фолієва кислота, вітамін В₁, карнітину. Зменшення ряду нутрієнтів призводить до зниження бета-окислення жирних кислот в мітохондріях та підсилення утворення тригліцеридів. Вказаний фактор може мати місце у всіх групах хворих, в тому числі у хворих із надмірною масою тіла.

У хворих з дефіцитом маси тіла причиною стеатогепатозу є поєднання енергетичної недостатності з полінутрієнтним дефіцитом. В цих умовах організм для забезпечення енергією використовує жирові депо, в яких проходить інтенсивний ліполіз. Вільні жирні кислоти в печінці, в результаті дефіциту необхідних нутрієнтів, перш за все, карнітину, служать субстратом для підсиленого синтезу ТГ. Дефіцит амінокислот в харчуванні хворих із низьким ІМТ порушує синтез траспортних білків, що знижує елімінацію ТГ із печінки [5, 6, 7].

Збільшення концентрації Х-ЛПДНЩ, які в літературі ще називають малими хіломікронами, свідчить про збільшення навантаження на печінку за секрецією ЛПДНЩ, що обумовлено надмірною кількістю субстратів, які служать джерелом для синтезу ЛПДНЩ.

Згідно результатів перспективних клінічних досліджень, рівень ЛПВЩ в крові має більш суттєве значення для профілактики атеросклерозу та прогресування судинних уражень порівняно із концентрацією холестерину в крові. Відомо, що нормальний рівень ЛПВЩ забезпечує найбільш важливу стадію елімінації ліпідів із крові — це стадію виведення. Холестерин, що транспортується в складі ЛПВЩ, служить джерелом для синтезу жовчних кислот і тим самим покидає організм.

Аналіз показників ліпідів сироватки крові у обстежених хворих показав, що найбільш постійними і, таким чином, специфічними маркерами стеатогепатозу можна вважати: підвищення в сироватці крові вмісту ТГ, зниження Х-ЛПВЩ. Групу ризику становлять хворі із порушенями харчового статусу, в тому числі із дефіцитом маси тіла. Як вказують дослідження, при неповноцінному харчуванні відсоток жиру в організмі тривалий час залишається підвищеним, дефіцит маси тіла створюється, в основному, за рахунок зниження худої маси тіла [9].

Нами проведена оцінка біохімічних показників функцій печінки у обстежених хворих з врахуванням маси тіла. Дані наведені в таблиці 3.

Як видно із даних, наведених в таблиці 3, вміст білірубіну в крові хворих 1-ої та 3-ої груп був в межах норми та не відрізнявся від показників у здорових (р>0,05). Відмічено збільшення вмісту білірубіну в крові у хворих 2-ої групи, що мали дефіцит маси тіла.

Одним із важливих показників, що вказують на пошкодження печінки при ХВГС, є активність АЛТ. Внаслідок вивчення активності АЛТ у крові обстежених груп хворих виявилено, що вона була найбільш високою у хворих із дефіцитом маси тіла. Так, якщо у хворих на ХВГС з нормальною та підвищеною масою тіла активність АЛТ в крові була в 3,4 та в 3,7 рази відповідно вища, то у хворих із дефіцитом маси тіла рівень АЛТ в крові в 5,4 рази перевищував показники здорових людей (p<0,001).

При вивченні активності АСТ у обстежених груп виявлено, що у хворих 3-ої групи, що мали надлишок маси тіла, активність АСТ в крові найвища — в 3,0 рази перевищувала показники у здорових (p<0,001). Активність АСТ в крові хворих ХВГС з нормальною та зниженою масою тіла в 1,7 та в 1,9 разів перевищувала норму (p<0,001).

Відомо, що активність АСТ часто може підвищуватись у хворих із порушеннями ліпідного та вуглеводного обміну, що характерно для хворих із надмірною масою тіла. У цих хворих виявлені найбільш суттєві зміни показників ліпідного обміну.

Активність ГГТП в крові хворих 1-ої та 2-ої групи статистично вірогідно не відрізнялась від активності ГГТП в крові здорових. Підвищення активності ГГТП виявлено тільки у хворих із надмірною масою тіла — в 1,8 рази порівняно із здоровими (p<0,001).

Подібна тенденція виявлена і щодо активності ЛФ, тобто в крові хворих із нормальною та зниженою масою тіла активність в крові ЛФ була в межах норми, в той час як у хворих з надмірною масою тіла вона в 2,2 рази вища порівняно із здоровими (p<0,001).

Визначення тимолової проби у обстежених хворих виявило підвищення у всіх групах хворих: у 1-ій — в 1,4; у 2-ій — в 1,7; в 3-тій — в 2,0 рази відповідно (p<0,001).

Тимолова проба не є специфічним показником саме для захворювань печінки. Механізм утворення тимолової проби полягає в формуванні глобуліново-тимолофосфоліпідного комплексу. Під час формування вказаного комплексу бере участь ряд факторів, в тому числі бета-ліпопротеїди, бета-глобуліни, гамма-глобуліни. В певній мірі тімолова проба є неспецифічним показником запальних реакцій, порушень білкового, ліпідного обміну речовин. Підвищення тімолової проби часто спостерігається при дисліпідеміях [7].

Одним із важливих показників, що характеризують білоксинтетичну функцію печінки, є рівень альбуміну в крові. Як видно із даних таблиці 3, у обстежених нами хворих спостерігається помірне зниження вмісту альбуміну в крові всіх хворих, проте статистично вірогідне зниження вмісту альбуміну в крові виявлено тільки у хворих на ХВГС з дефіцитом маси тіла — в 1,3 рази (p<0,001).

Зниження концентрації альбуміну у хворих із дефіцитом маси тіла можна пояснити не тільки ураженням печінки, й тим фактом, що у хворих мав місце енергетично-білковий дефіцит. Неповноцінне харчування протягом тривалого часу, а частина хворих із дефіцитом маси тіла були молоді чоловіки, у яких підвищені потреби в білку. Крім цього, серед цієї групи хворих значний відсоток складали наркомани, харчування яких було неповноцінним за всіма інградієнтами.

Одним із основних показників, що свідчать про виражену активність запального процесу в печінці, є відсоток гамма-глобуліну в сироватці крові. Як видно із даних, наведених в таблиці 3, відсоток гамма-глобулінів серед білкових фракцій сироватки крові у обстежених нами хворих 1-ої та 3-ої груп був підвищений незначно, в той час як у хворих із дефіцитом маси тіла відсоток гамма-глобулінів був в 1,6 рази вищий порівняно із здоровими (p<0,001).

Висновки:
1. Клінічний перебіг ХВГС на фоні стеатогепатозу залежить від харчового статусу хворих. У хворих із дефіцитом маси тіла має місце виражений астенічний синдром, у випадку надмірної маси тіла в клініці домінують явища диспепсичного синдрому, а астенічний менш виражений.
2. Показники ліпідів сироватки крові у хворих на ХВГС на фоні стеатогепатозу з дефіцитом маси тіла характеризуються незначними змінами вмісту холестерину крові, підвищеним рівнем тригліцеридів та зниженим вмістом ліпопротеїдів високої щільності.
3. У хворих на ХВГС на фоні стеатогепатозу з надмірною масою тіла має місце підвищення вмісту всіх атерогенних класів ліпідів та зниження концентрації ліпопротеїдів високої щільності.
4. Зміни функціонального стану печінки при ХВГС на фоні стеатогепатозу найбільш суттєві у хворих з дефіцитом маси тіла.

Література
1. Абрагамович О.О., Тимочко М.Ф., Грабовська О.І. та ін. Хронічний гепатит: роль метаболічних киснезалежних реакцій в його патогенезі // Укр. мед. часопис. —2002. —№6 (32). —С. 110–112.
2. Бабак О.Я. Хронические гепатиты и обмен липидов // Здоров`я України. —2004. —№10. —C. 4.
3. Бабак О.Я., Колесникова Е.В. Решенные и нерешенные вопросы терапии неалкогольной жировой болезни печени в рамках метаболического синдрома // Український терапевтичний журнал. —2006. —№3. —С. 4–8.
4. Буеверов А.О. "Жирная печень": причины и последствия // Практ. врач. —2002. —№1. —С. 5–8.
5. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика, лечение. —Донецк: ООО "Лебедь", 2002. —166 с.
6. Ивашкин В.Т., Шупельникова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. —2003. —№2. —С. 41–45.
7. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия. —М.: Мир, 2000. —469 с.
8. Пациани Массимо. Эволюция фиброза печени // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —2002. —№5. —С. 4–9.
9. Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А., Виноградова С.В. Патофизиологические и молекулярные механизмы развития стеатоза и стеатогепатита // Сучасна гастроентерол. —2005. —№3. —С. 88–95.
10. Angulo P., Undor K. Nonalcoholic fatty liver disease // J. Gastroenterol. Hepatol. —2002. —Suppl.17. —P. 187–191.
11. Bacon B.R., Farahvash M.J., Janney C.G. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterol. —1994. —Vol.107. —P. 1103–1109.
12. Day G.P., James O.F.W. Steatohepatitis: A tale of two "hits"? // Gastroenterology. —1998. —Vol.114. —P. 842–845.