ЛІКУВАННЯ ІНТОКСИКАЦІЙ УДК 616.6І -78: 004. 942(045) С.Т. Поліщук, Б.С. Шейман, д.м.н., Ю.І. Гончар, С.Д. Білик ДО ОЦІНКИ АДЕКВАТНОСТІ ДОЗИ ГЕМОДІАЛІЗУНаціональний авіаційний університет, Київ, Вступ Кількісний підхід до оцінки результатів медичного втручання в організм пацієнта зараз набирає все більшу актуальність. По перше, це обумовлено появою складної медичної техніки, яка для ії ефективної роботи потребує дослідження кількісних значень біохімічних показників пацієнта, по друге, дороговизна новітніх препаратів та матеріалів ставить проблему визначення оптимальної дози, що дозволить мінімізувати економічні витрати. Еферентна терапія, і зокрема екстракорпоральні методи детоксикації, такі як гемодіаліз, плазмоферез ще більш жорстко ставлять проблему кількісних характеристик показників на всіх етапах проведення процедури. Це обумовлено безпосереднім втручанням у внутрішнє середовище організму, що може призводити до порушення гомеостазу на різних рівнях в короткій термін. Мета роботи. Проаналізувати ефективність виконання гемодіалізу у пацієнтів із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності з позиції теорії біотехнічних систем. Матеріали і методи дослідження Для аналізу використані дані 30 пацієнтів із термінальною хронічною нирковою недостатністю (ТСХНН), яким проводився програмний гемодіаліз у Київській обласній клінічній лікарні №1, та 20 пацієнтів Київського міського нефрологічного центру. Відділення даних лікарень оснащені найсучаснішими апаратами "штучна нирка" (АШН) фірми Fresenius (Німеччина), мають модулі для проведення гемодіафільтрації та ОСМ — монітори (On-line Clearance Monitor). Система очищення води відповідає світовим стандартам. Лабораторно-діагностичний комплекс дозволяє моніторувати усі необхідні біохімічні показники, як пацієнтів, так і технічних засобів. Методика оцінки спланованої та отриманої дози включала наступні етапи: VРM = 2,447 — 0,095a + 0,107h + 0,336w, для жіночої статі — VРF = -2,097 + 0,107h + 0,247w, де, a — вік пацієнта, років; h — ріст, см; w — маса тіла, кг. Аналіз ефективності виконання гемодіалізу проводився з використанням елементів теорії біотехнічних систем, математичних методів обробки інформації та комп'ютерного моделювання окремих етапів гемодіалізу. Теоретичні положення Сучасна концепція оцінки ефективності гемодіалізу базується на понятті дози, яка є недостатньо коректною для планування процедури та оцінки її ефективності за наступних причин: Для уникнення вищезгаданих недоліків нами пропонується розглядати гемодіаліз як процес корекції гомеостатичного зсуву, який виникає внаслідок порушення ниркової діяльності, а його метою є наближення біохімічних показників організму людини у кінці гемодіалізу до значень здорового організму. У формальному вигляді дане положення можна записати наступним чином [3, 4]. Об'єм рідини V, в якому розподілені продукти метаболізму можна визначити у режимі реального часу із загальновідомого закону (1) де C(0), C(t) — початкова і поточна концентрація токсичної речовини відповідно; Надлишковий об'єм рідини в цьому випадку визначається як: (2) де VП — об'єм рідини в організмі у кінці попереднього діалізу. Надлишкову масу МS токсичних речовин, що підлягають видаленню при проведенні гемодіаліза, визначимо як: (3) де Сi — реальне значення концентрації i-ї екскректуємої речовини; За час проведення гемодіалізу tн=<t=<tk необхідно: В загалі все вищесказане означається як цільова функція гемодіалізу (ЦФГ) і записується наступним чином: (4) При цьому, ЦФГ може бути досягнута, якщо швидкість зміни варійованих величин W у часі не перевищує меж фізіологічно допустимих значень: (5) При такому підході до процесу стає очевидною складність досягнення максимально можливих значень ЦФГ з використанням сучасних апаратів АШН за умовою обмеження часу, тому що в них відсутні технічні і програмні засоби для реалізації цих алгоритмів, які мають назву оптимальних. Але втілення концепції корекції гомеостазу (перши кроки фірми Fresenius в цьому напрямі мають назву "фізіологічний діаліз") і оптимального керування у біотехнічній системі є питанням розробників гемодіалізної техніки. Нам же ці виклади були необхідні щоб показати складність проблеми в оцінці адекватності тривалого екстракорпорального заміщення втраченої функції нирки. Результати та їх обговорення Відсутність режимів оптимального керування у сучасних гемодіалізних системах створює несприятливі умови для досягнення, тому що потребує від персоналу постійного моніторингу стану пацієнта у процесі гемодіалізу і внесення коректив у параметри керування АШН. Справедливість цього положення підтверджується проведеним аналізом ефективної спланованої та одержаної дози пацієнтами із ТСХНН у вищезгаданих клініках. Результати дослідження однієї із груп пацієнтів наведено на рис. 1, з якого видно, що тільки один пацієнт із 10 отримує дозу гемодіалізу, яка приблизно на 4% перевищує мінімально припустиму. Несприятливі клінічні результати такої ситуації відомі: порушення гоместазу, а як слідство — низка тривалість та якість життя пацієнтів. Можливо, антропометричні дані пацієнтів, які досліджувались, не дозволяють отримати заплановану дозу у встановлений термін? Але, дані таблиці і приведений нижче розрахунок, результати якого наведено на рис. 2, дозволяють відкинути це припущення. Розрахунок проведено для пацієнта чоловічої статі масою 80 кг, який має тривалість діалізу 4 год на діалізаторі F7HPS, а об'єм ультрафільтрації дорівнює 4,8 л. Об'єм рідини для загального випадку визначається як V=0,59m [5] і склав 47200 мл, хоча розрахунок за формулою Ватсона складає 45200 мл. Відомо, що сумарний кліренс діалізатора має дві складові — дифузійну та конвектовну, від яких залежить сумарна доза гемодіалізу Ds(t) [6]:
де — дифузійна складова загальної дози, де С0, С(t) — концентрація сечовини на початку і в процесі гемодіалізу відповідно; t — тривалість процесу; V — об'єм рідини в організмі; QUF — швидкість ультрафільтрації; K — ефективний кліренс діалізатора. Ефективний кліренс діалізатора для дифузійної складової було одержано на основі комп'ютерного моделювання масообміну крізь мембрану діалізатора F7HPS і становив 200 мл/хв при швидкості перфузії крові близько 250 мл/хв. Висновки 1. Сучасна концепція оцінки ефективності детоксикації Kt/V не дає відповіді про оптимальні значення цього показника. 2. Відсутність детермінованої методики визначення загального об'єму рідини в організмі пацієнта може призводити до порушення гомеостазу при спробі досягти більш високих значень Kt/V. 3. З точки зору теорії біотехнічних систем, наведені дані свідчять про неузгодженість каналів накопичення, обробки та обміну інформації між пацієнтом, лікарем та АШН, що й приводить до негативних результатів при спробі максималізувати значення Kt/V. _____________________________ * На цей висновок можнабуло би спиратися, якби була стандартизована методика проведення гемодіалізу і малася похибка вимірювань. Але сьогодні ми не можемо сказати із якою точністю вимірюється об'єм рідини V, у якому розподілені продукти метаболізму, похибка у визначенні кількості видалених токсичних речовин, яка спирається на моделюванні кінетики сечовини, і як слідство цього детермінованого визначення ефективності гемодіалізу та його кореляції з тривалістю та якістю життя пацієнтів. Література |