ШЛЯХИ УДОСКОНАЛЕННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОГО ТА ДІЄТИЧНОГО ХАРЧУВАННЯ В УКРАЇНІ

Карпенко П.О., Вознюк В.В., Мельничук Н.О.

Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І.Медведя, м. Київ

SUMMARY. The approaches and principles of dietology of the persons of the adverse factors, taking place under influence, of industrial environment are considered. A dietology is important element the prevention of occurrence of professional pathology. Completely influence of the adverse factors industrial and of environment can form the basis for development syndrome of chronic eco-professional disorders (adaptive disorders).
Taking into account universality of answer-back reactions on extreme, including ecological and professional factors — increase productions of power for formation of a structural trace of adaptation. It is offered on the basis of developed at 80 years system of group organization of curative-preventive and dietary meal to develop more perfect dietologycal supply system in view of the usual features on Ukraine.

У Всесвітній декларації з харчування, прийнятій у 1992 р., відзначається, що оптимізація харчового статусу різних груп населення повинна бути одним з пріоритетних державних завдань, які потребують невідкладного вирішення [5]. Адекватність хімічного складу їжі фізіологічним потребам людини набуває особливої медико-біологічної актуальності при техногенному забрудненні довкілля та певній специфіці праці, екстремальних фізичних навантаженнях, різкій зміні клімато-географічних умов та ін.

У вітчизняній літературі термінологія різних видів харчування є предметом дискусії і часто розходиться з термінологією, прийнятою в інших країнах. Наприклад, у вітчизняній літературі та літературі країн СНД харчування здорової людини називається раціональним, збалансованим, адекватним, в англомовній — здоровим, німецькомовній — повноцінним.

Що ж стосується лікувально-профілактичного харчування, то це виключно вітчизняний термін, який виник у колишньому СРСР для визначення спеціального за призначенням харчування. Це харчування, яке безкоштовно отримують працівники на виробництві із шкідливими умовами праці. Основу його становить раціональне харчування, побудоване з урахуванням метаболізму ксенобіотиків в організмі, а також ролі окремих компонентів їжі, які створюють захисний ефект у разі впливу хімічних сполук або шкідливих фізичних чинників виробничого середовища (хімічні сполуки, мікроклімат, іонізуюче випромінення тощо). У зв'язку з цим лікувально-профілактичне харчування диференціюється з урахуванням патогенетичних механізмів впливу шкідливих чинників виробничого середовища. Відповідно чинної нормативної документації на виробництві, де існують шкідливі умови праці, передбачена безкоштовна видача молока, молочнокислих продуктів, пектину та пектиномістких продуктів. А на підприємствах з особливо шкідливими умовами праці безкоштовно надається лікувально-профілактичне харчування у вигляді обідів із гарячих страв [4]. Енергетична цінність їх повинна становити близько 45% від добової потреби здорової людини. Нині існує шість раціонів харчування (№1, 2, 2а, 3, 4 і 5). Призначення кожного з них раціонів визначається конкретними умовами праці. Наприклад, працівники, які в процесі своєї трудової діяльності зазнають негативного впливу іонізуючої радіації, отримують раціон №1. Він, як і інші, передбачає одноразове харчування осіб, які перебувають у зоні з особливо шкідливими умовами праці протягом 6-8 годин. Але працівників, які виконують свої професійні обов'язки вахтовим методом (наприклад 30-км зона ЧАЕС), цей раціон аж ніяк не може задовольняти. Тому виникає потреба у пошуку шляхів удосконалення лікувально-профілактичного харчування працівників, які перебувають у зоні негативного впливу виробничих чинників протягом більш тривалого часу (доби і більше). Результати наших спостережень свідчать, що у цієї категорії людей часто спостерігається синдром хронічної еколого-професійної перенапруги (СХЕП) або адаптивної перенапруги. Останній являє собою донозологічну форму порушення формування резистентності організму і виникає при тривалому впливі на людину екстремальних екологічних або професійно шкідливих чинників. Відомо, що універсальною реакцією організму на тривалий вплив будь-яких шкідливих чинників, які порушують гомеостаз, є підвищення енергоутворення. При ньому синхронно збільшується утворення перекисних радикалів, які спочатку виснажують запаси тканинних антиоксидантів (вітамінів С, Е, Р, РР, А, бета-каротину та окремих мікроелементів), а згодом закономірно пригнічують відтворення клітин, для яких притаманним є інтенсивний поділ, а саме — клітин імунної системи, епітелію шлунково-кишкового тракту та камбіальних елементів сполучної тканини — фібробластів. Унаслідок цього порушується фізіологічна функція цих клітин і тканин, що призводять до розвитку імунодефіциту, зниження захисних сил організму, виникнення різних патологічних станів шлунково-кишкового тракту, пригнічення репаративних можливостей організму.

Результати проведених нами попередніх наукових досліджень організації лікувально-профілактичного харчування на промислових підприємствах свідчать, що таке харчування мусить забезпечуватися з урахуванням наступних принципів:
- енергетична цінність раціону має відповідати енерговитратам більшої кількості працюючих на підприємстві. Тепер інтенсивність праці прийнято ділити на чотири групи: І — робітники переважно розумової праці, потреба в енергії яких відповідає для чоловіків 2100—2450 ккал/доб, жінок — 1800—2000; ІІ — зайняті легкою фізичною працею (чоловіки 2500—2800 ккал/добу, жінки 2100—2200); ІІІ — середньою по важкості працею (чоловіки 2950—3300 ккал/добу, жінки 2500—2600); ІV — важкою і особливо важкою фізичною працею (чоловіки 3500—3900 ккал/добу, жінки 2850—3050 ккал/добу);
- хімічний склад раціону повинен задовольняти потреби організму щодо збереження стабільності гомеостазу, а також забезпечувати корекцію надто складних змін у процесах обміну речовин, що виникають у преморбідному й патологічному станах, зумовлених згубним впливом певних чинників навколишнього та виробничого середовищ. Враховуючи це, а також неминучі втрати нутрієнтів у разі застосування технологічних прийомів у приготуванні страв, вважаємо за доцільне збільшити у раціоні кількість білків, жирів, вуглеводів, мінеральних речовин та вітамінів на 20—25% порівняно з фізіологічними потребами організму. При цьому збалансованість основних компонентів у раціоні не повинна порушуватися;
- добова енергетична цінність харчового раціону протягом робочого дня повинна розподілятися таким чином: сніданок — 30%, обід — 40 і вечеря — 30%;
- у разі вибору технологічних прийомів приготування страв, перевагу надають стравам, які не потребують зовсім або потребують незначної теплової обробки, потім тим, що потребують варіння, тушкування і в меншій мірі — смаження;
- до добового раціону слід включати набори основних продуктів харчування, затверджені відповідним відомством. Це дає можливість адміністрації громадського харчування забезпечити стабільне, планомірне придбання продуктів, а також раціонально витрачати їх та кошти. Страви повинні бути різноманітними і, за можливістю, збагаченими продуктами та добавками з підвищеними біологічними властивостями;
- щоб досягти надходження необхідних нутрієнтів в організм працівників, які виконують свої професійні обов'язки в особливо шкідливих умовах праці, слід забезпечити безкоштовним харчуванням перед робочим днем, як виняток в обідню перерву.

Таким чином, забезпечення науково обгрунтованого лікувально-профілактичного харчування на підприємствах, працівники яких протягом тривалого часу контактують з особливо шкідливими чинниками виробничого середовища, є обов'язковою і невід'ємною частиною комплексних заходів охорони праці. Харчування працівників, які, наприклад, виконують свої професійні обов'язки в Чорнобильській зоні відчуження і перебувають там тривалий час (по 14 діб), мусить бути триразовим. Тому чинну нормативну документацію щодо переліку раціонів харчування слід якомога швидше переглянути з урахуванням сучасних вимог.

Що ж стосується організації дієтичного (лікувального) харчування у лікувально-профілактичних закладах країни, то вона також потребує певних змін з урахуванням наукових досягнень у галузі клінічної дієтології та досвіду інших країн із цієї проблеми.

Дієтотерапія являє собою фон, на якому здійснюються усі види лікування. Відсутність ефекту від лікування часто пов'язано з неадекватністю харчування хворих. Крім того, дієтотерапія протидіє токсичним проявам медикаментозного лікування.

Сьогодні в нашій країні для харчування хворих у лікувально-профілактичних закладах використовується групова система, розроблена М.І.Певзнером та його співробітниками. Ця система в 30—60-і роки була прогресивною. Далі з'явилась тенденція розробляти ледве не для кожної нозологічної форми свою дієту. В результаті до неї внесена значна кількість доповнень і модифікацій, що призвело до виникнення близько 60 окремих дієт.

Досвід свідчить, що дієти 1, 2, 3, 5, 7, 11, 15 практично мають однаковий хімічний склад та енергетичну цінність, відрізняються лише методами кулінарної обробки, ступенем подрібнення їжі (її консистенцією), вмістом кухонної солі. Стандартні дієти розраховані на людину віком 20—30 років з масою тіла 70 кг.

При призначенні цих дієт не враховуються індивідуальні особливості хворих (вік, стать, професійна діяльність) та перебіг хвороб. Практично важко виконати індивідуальний підхід при призначенні існуючого дієтичного харчування. Значним недоліком групової дієти є неможливість враховувати при призначенні дієтичного харчування відносної маси тіла хворого. Система стандартних дієт виходить з бажання лікувати хворобу, а не конкретного хворого.

Таким чином, існуюча дієтична система вже неспроможна задовольнити сучасні вимоги, вона громіздка й архаїчна порівняно з системами харчування інших країн. Так, в Німеччині система харчування, на наш погляд, простіша і зручніша. Існує основна лікарняна, лікувальні та спеціальні дієти. Перша призначається при відсутності необхідності в спеціальному дієтичному харчуванні. Її отримує більша частина осіб, що перебувають на стаціонарному лікуванні. Основним принципом цієї дієти є раціональне харчування. Лікувальні дієти представлені двома гастроентерологічними та двома дієтами, що призначаються при хворобах обміну речовин (розширені і суворі дієти). Спеціальні дієти призначаються порівняно рідко, вони потребують особливого підбору спеціальних продуктів для дієтичного харчування (при лактозній інтолерантності, харчовій алергії, нирковій недостатності, гіперліпопротеїдемії та ін.).

У США і Великобританії також існують досить зручні системи харчування хворих. Переважна більшість з них отримує основну лікарняну дієту, яка має три варіанти:
- полегшену (light diet), їжа якої повинна бути апетитною і легкозасвоюваною. До її складу входять лише варені страви, і призначається вона хворим, які одужують;
- м'яка дієта (soft diet) складається з рідких та напіврідких страв і призначається у післяопераційний період, при різкому загостренні шлунково-кишкових захворювань та ослабленим хворим. Різновидністю її є дієта, яка використовується в стоматологічній практиці — при порушенні жування, відсутності зубів, шинуванні щелеп;
- рідка дієта (full lignidis diet) використовується відразу після операцій на органах травлення, ускладненнях перебігу інфекційних захворювань (з високою температурою), при інфаркті міокарда у перші 7—10 днів. Крім того, застосовують спеціальні дієти при певних ферментопатіях, алергічних захворюваннях, ожирінні тощо.

У колишньому СРСР у 80-х роках для заміни групової дієтної системи була розроблена, на наш погляд, прогресивна система лікувального харчування. Пропонувалося три базисних (основних) дієти.

- Дієта №1: використовуються продукти, які незначною мірою впливають на секреторну функцію шлунку — крупи, молоко, сметана, вершки, жири, відварене м'ясо, риба та птиця. При цьому можуть використовуватися продукти протерті (П), січені (С) та звичайної кулінарної обробки, але у відвареному вигляді (модифікація дієти №1П, 1С, 1). Ця дієта рекомендується замість дієт №0, 1а, 1б, 4, 4б, 4в, 5п, 5а, 10а, 7.

- Дієта №2: використовуються продукти і страви, які збуджують шлункову секрецію — овочі з незначною кількістю клітковини в подрібненому вигляді, кислі соки, м'ясо. Вона пропонується замість дієт №2, 5, 10, 10С.

- Дієта №3: використовуються усі продукти за винятком тугоплавких жирів та гострих приправ. Призначається хворим, які видужують і не потребують спеціальних дієт. Усі ці дієти мають приблизно подібний хімічний склад: білків — 70 г, жирів — 70, вуглеводів — 300 г (співвідношення — 1,0: 1,0: 4,3), енергетична цінність — 2100 ккал. Залежно від "ідеальної" маси тіла раціони доповнюються буфетними продуктами. При "ідеальній" масі до 60 кг додають продукти з енергетичною цінністю 400 ккал; при масі тіла 61—79 кг — 800 ккал та при масі вище 80 кг — 1200 ккал. Це дозволяє забезпечити індивідуальні потреби в харчуванні. Індивідуалізація харчування досягається також за рахунок регулювання продуктових передач хворим. Наприклад, при підвищеній секреторній функції шлунку на дієту № 1П рекомендуються молоко і молочні продукти, при хронічних панкреатитах — білкові продукти.

Згадана вище система базових дієт є, безперечно, перспективною, але вона недостатньо вивчена в лікувальних закладах і потребує подальшого удосконалення і деталізації.

Таким чином, час вимагає створення національної науково обгрунтованої системи організації лікувально-профілактичного і дієтичного харчування, що буде сприяти поліпшенню як первинної, так і вторинної профілактики захворювань серед населення України.

Література
1. Спиричев В.Б. Дефицит микронутриентов и отечественные продукты лечебно-профилактического питания для его коррекции. —М.: Валетек-Продимпекс, 1998. —32 с.
2. Карпенко П.О. Профілактика соматичних захворювань при надходженні до організму радіонуклідної контамінанти // Ліки. —1997. —№5. —С. 52—56.
3. Перечень производств, профессий и должностей, работа в которых даёт право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями туда. —1978.
4. Руководство по гигиене труда. Под ред. Измерова. —Т. І. —368 с.
5. Ekhard E.Ziegler, and L.J.Filer, Jr., Editors., Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, DC, 1996.