УДК613.2-099

О СОВРЕМЕННОМ ПОДХОДЕ К СОСТАВЛЕНИЮ КЛАССИФИКАЦИИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Слободкин В.И., кандидат мед. наук, доцент

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

SUMMARY. Basis of the offered project of a new classification an etiological principle is taken. During its drawing up the modern scientific and practical data concerning pathogenesis, clinics, epidemiology and prophylaxis of food poisonings as well as experience of the previous classifications of food poisonings and International statistical classification of illnesses of the tenth reconsideration (МCI-10) were taken into account.
In defining the etiological factors of food toxicoinfections we took into consideration that the single clone is carrier of a various level of virulence in a heterogeneous population. This situation testifies to existence of distinctions in a level of pathogenicity not only between single species of microorganisms, but also between single cultures of the same species, that entitles to include weakly virulent version of some pathogenic microorganisms (Salmonella, Shigella, Esherihia, Yersinia) as pathogenes of food poisonings that cause diseases, which clinically and epidemiologically evolve as food poisonings.
The drawing up of classification in accordance with the given situation should promote differential approach to diagnostics, therapy, preventive maintenance and investigation of cases of food poisonings and acute intestinal infections with a food factor of transfer as well as to remove the existence of disagreements in opinions between hygienists, epidemiologists and clinicians.

Действующая ныне классификация пищевых отравлений была утверждена МЗ СССР 30.06.1981 г. Классификация, по мнению профессора А.И. Штенберга, в свое время была хорошо проработана и всесторонне поддержана. В основу классификации были положены этиологический и патогенетический принципы. По этиологии все пищевые отравления подразделены на микробные, немикробные и неустановленной этиологии. По патогенезу пищевые отравления микробной природы подразделены на токсикоинфекции, токсикозы и миксты, а немикробной — на отравления продуктами растительного и животного происхождения, а также примесями химических веществ [1].

При определении понятия "пищевое отравление" авторы исходили из эпидемиологически обоснованного условия, что к пищевым отравлениям могут быть отнесены только неконтагиозные заболевания. Однако здесь же было отмечено, что эти заболевания являются результатом употребления пищи, обсемененной определенными видами микроорганизмов. Таким образом, уже в самой дефиниции пищевых отравлений был заложен механизм передачи, свойственный инфекции, так как он ограничивался лишь обсеменением (контаминацией) пищи без указания обязательного условия для возникновения пищевого отравления — размножения возбудителя в пище. Кроме того, указывалось, что пищевое отравление вызывают определенные виды микроорганизмов, то есть была заложена основа для оценки уровня патогенности возбудителей только с позиций межвидовых различий, что в дальнейшем послужило причиной возникновения целого ряда недоразумений и разногласий и побудило к необходимости пересмотра классификации пищевых отравлений [2, 3].

Главным образом, спорные положения, коснулись группы пищевых отравлений микробной природы. В период создания классификации и в последующие годы детально изучались патогенные свойства микроорганизмов и роль потенциально-патогенных микроорганизмов в патологии человека [4, 5].

Стало известно, что потенциально-патогенные микроорганизмы обладают широким спектром факторов патогенности, занимая промежуточное место между непатогенными и патогенными микроорганизмами.

Было признано, что потенциально-патогенные микроорганизмы, наряду со склонностью к сапрофитному образу питания, способны к образованию экзо- и эндотоксинов, и при поступлении в организм одномоментно в большой дозе (более 105—106 КОЕ в г/мл пищи) вызывают заболевания, непередающиеся непосредственно от человека к человеку другим способом, кроме алиментарного. Поэтому к этиологическим факторам пищевых отравлений микробной природы отнесены микроорганизмы, которые на период создания классификации пищевых отравлений соответствовали понятию потенциально-патогенных микроорганизмов (протеи, эшерихии, цереус, клостридии перфрингенс и ботулинум, золотистый стафилококк, вибрио парагемолитикус), а также другие малоизученные к тому времени бактерии (цитробактеры, гафнии, клебсиеллы, иерсинии, псевдомонады, аэромонады). Подчеркивая незаразность заболевших при пищевых отравлениях для окружающих, в классификацию не были внесены сальмонеллы и шигеллы Зонне, известные как возбудители острых кишечных инфекций, хотя к тому времени уже было известно, что и оставленные в классификации эшерихии, клебсиеллы, иерсинии, псевдомонады, вибрионы, цитробактер и некоторые другие тоже способны вызывать острые кишечные инфекции [4, 6]. Поэтому в ряде публикаций высказывались мнения о том, что включение в состав классификации пищевых отравлений указанных выше микроорганизмов "противоречит современной эпидемиологии" [2, 3]. Кроме того, было признано нецелесообразным деление пищевых отравлений микробной природы на токсикоинфекции и токсикозы и, вообще, было предложено избавить классификацию от термина "пищевая токсикоинфекция" как "утратившего свою конкретность и, следовательно, изжившего себя". Взамен авторы предлагают включить в состав классификации кишечные ферментопатии (прежде всего, непереносимость молока), расстройство пищеварения от потребления больших количеств незрелых плодов или чрезмерно обильных приемов пищи, особенно на "голодный" желудок, ложные пищевые аллергии, психогенные реакции и прочее.

Однако для практического здравоохранения категория "пищевые токсикоинфекции" продолжает сохранять актуальность вследствие специфики лечебных и профилактических мероприятий, эмпирически доказавших свою целесообразность и эффективность. Во многих учебных, научных и официальных изданиях фактически нивелированы различия между пищевыми отравлениями микробной природы и острыми кишечными инфекциями с алиментарным фактором передачи [7, 8].

По мнению Возиановой Ж.И., диагноз "пищевая токсикоинфекция" свидетельствует о том, что речь идет об инфекционной природе заболевания, а пищевой продукт является только фактором передачи инфекции, хотя далее автор подчеркивает, что "имеет значение не сам факт инфицирования продукта, а именно накопления в нем возбудителей и токсинов". Термином "пищевое отравление" автор обозначает случаи заболеваний, возникшие в результате потребления в пищу ядовитых продуктов (грибов, ягод, проросшего зерна и т.д.) [9].

Деление микроорганизмов, вызывающих пищевые отравления и острые кишечные инфекции, на патогенные и непатогенные было предложено считать относительным [10]. Вместе с тем, согласно девятому и десятому пересмотру Международной классификации болезней заболевания, вызываемые эшерихиями, сальмонеллами, шигеллами и иерсиниями, были исключены из рубрики "пищевые отравления бактериальные" и представлены самостоятельными нозологическими формами как инфекционные заболевания.

Однако было неясно, почему многие из названных патогенных видов микроорганизмов оказались в составе бактерий группы кишечных палочек (БГКП) или мезофильных аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (МАФАМ) в качестве санитарно-показательных, т.е. непатогенных микроорганизмов. Возникшая ситуация, при которой одни и те же виды микроорганизмов одновременно можно отнести к патогенным, потенциально патогенным и непатогенным, внесла определенные разногласия среди гигиенистов, эпидемиологов и клиницистов и требовала ее оптимального решения.

По мере развития молекулярной биологии, генетики, микробиологии, эпидемиологии и связанных с ними дисциплин стало ясно, что патогенность — это генетически детерминированная способность микроорганизмов вызывать заболевания у хозяина, а ее носителем являются клон или клоновая линия [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Природные популяции бактерий одного вида состоят из многих клоновых линий и являются гетерогенными, т.е. неоднородными не только по фенотипическим признакам, но и по уровню патогенности и вирулентности отдельных клонов. Таким образом, для конкретного определения уровня патогенности необходимо использовать не вид микроорганизмов как таковой, а отдельные штаммы этого вида [12]. В свою очередь, вирулентность также является штаммовым, а не видовым признаком [13, 16].

Отсюда следует, что в каждом из перечисленных видов микроорганизмов, внесенных в классификацию пищевых отравлений, можно предполагать наличие отдельных штаммов, обладающих различным уровнем патогенности (патогенные, потенциально патогенные, непатогенные), которые, в зависимости от этого, могут быть то ли возбудителями пищевых отравлений микробной природы, то ли острых кишечных инфекций, или быть непатогенными, отнесенными к санитарно-показательным микроорганизмам.

Полученные данные уже сейчас позволяют подойти к пересмотру классификации бактерий на основе знаний о плазмидах, нуклеотидном составе и гомологии их ДНК [17, 18].

Гетерогенность микробных популяций есть следствие как модификационной изменчивости, так и процесса адаптации микроорганизмов к условиям среды обитания. Бухарин О.В. и Гриценко В.А. [19] в своей работе отметили существенные отличия фенотипических признаков у эшерихий и стафилококков, находившихся в разных условиях обитания. Существование фенотипических различий между диареягенными и банальными вариантами кишечной палочки позволили авторам рекомендовать биопрофиль в качестве информативного критерия эпидемиологического маркирования эшерихий.

Таким образом, посылка о неизменности возбудителя в эпидемиологическом процессе устарела. В отличие от былых представлений эпидемиологический процесс сейчас рассматривается как многолинейный с изменяющимся возбудителем [18, 20, 21]. Примером тому являются внезапно появившиеся, так называемые, "молочные" и "сметанные" вспышки заболеваний, вызванных шигеллой Зонне [22, 24]. При расследовании таких вспышек было показано, что помимо нарушения технологии производства молочных продуктов большое значение имело изменение плазмидного профиля шигеллы Зонне. В этих же исследованиях показана внутрипопуляционная неоднородность циркулирующих у людей штаммов шигелл Зонне.

Подтверждением вышеизложенного явились данные, полученные в опытах Кругловой Т.Е. [23]. Автором было установлено, что возбудитель дизентерии Зонне, попав во внешнюю среду, значительно изменяет свои патогенные свойства. В экспериментах на 231 морской свинке при заражении конъюнктивы глаза нативной культурой шигелл Зонне (24 культуры) в 100% случаев возникал ярко выраженный кератоконъюнктивит. Внесенные же в глаз свинок культуры шигелл Зонне, выделенные из молока, ни в одном случае конъюнктивит не вызывали. Как известно, ведущую роль в развитии бактериальной дизентерии играет инвазия и внутриэпителиальное размножение возбудителя, а способность шигелл проникать в эпителиоциты коррелирует с их способностью вызывать кератоконъюнктивит у морских свинок [24]. В опытах Кругловой Т.Е. было установлено, что шигеллы, приспособившиеся к развитию в молоке, утратили способность к размножению в организме. Следствием такого изменения образа жизнедеятельности шигелл, видимо, явились некоторые молочные вспышки, характеризовавшиеся массивным размножением шигелл в молоке и клиническими проявлениями, не отличавшимися от клиники пищевой токсикоинфекции [8].

Что касается сальмонелл, исключенных из действующей классификации пищевых отравлений как возбудителей острых кишечных инфекций, а также эшерихий, иерсиний, клебсиелл и некоторых других микроорганизмов, предлагаемых не включать в состав этиологических факторов пищевых отравлений микробной природы, то их роль в возникновении пищевых отравлений хорошо известна [4, 6, 25].

При экстраполировании данных о гетерогенности бактериальных популяций применительно к определению этиологических факторов пищевых отравлений микробной природы в классификации пищевых отравлений, становится понятным, что прежний подход к решению этого вопроса с позиции существования только межвидовых различий уровня патогенности микроорганизмов не сможет устранить существующие разногласия. Накопленный к настоящему времени научный и практический материал, свидетельствующий о существовании различий в уровне патогенности и вирулентности между отдельными штаммами (клонами) одного и того же вида, дает основание не только перенести в новую классификацию все этиологические факторы пищевых отравлений микробной природы, обозначенные в ныне действующей классификации пищевых отравлений, но и присоединить к ним сальмонеллы, шигеллы Зонне и другие микроорганизмы, если они способны накапливаться в пищевых продуктах, подразумевая наличие в составе этих видов маловирулентных штаммов и руководствуясь при этом научными и практическими данными, свидетельствующими об их причастности к возникновению пищевых отравлений [26].

Дифференцированный подход к определению уровня патогенности отдельных штаммов позволяет объяснить, почему одни и те же виды микроорганизмов оказались представленными в отчетной документации эпидемиологов, клиницистов и гигиенистов, как возбудители инфекционных заболеваний или пищевых отравлений, либо как непатогенные санитарно-показательные микроорганизмы. В связи с этим ориентация лишь на Международную статистическую классификацию болезней будет неполной и ущербной для классификации пищевых отравлений, так как не сможет решить полностью вышеуказанные практические вопросы. При обозначении возбудителей пищевых отравлений: условно- патогенные, патогенные, сапрофитные, слабовирулентные в представленном проекте классификации пищевых отравлений были учтены изложенные выше представления о биологических особенностях клонов в гетерогенных популяциях и использованы общепринятые названия [4, 10, 11, 12, 14, 15, 19].

Современный научный и практический материал позволяет более четко определить само понятие "пищевое отравление", которое с учетом вышеизложенного можно представить следующим образом: пищевые отравления — это острые, полиэтиологические неконтагиозные заболевания, связанные с употреблением пищи, в которой были созданы благоприятные условия для массивного размножения определенных штаммов микроорганизмов, либо накопления токсинов микробного или немикробного происхождения.

В данном определении, как и в предыдущем (1981 г.), подчеркнуто неинфекционный характер этой группы заболеваний и быстротечность их клинических проявлений. Однако, в отличие от предыдущей дефиниции пищевых отравлений выражения: "массивно обсемененной", "определенными видами микроорганизмов", или "содержащей токсичные вещества..." откорректированы таким образом, чтобы можно было вполне однозначно расценивать пищевые отравления как заболевания, связанные с нарушениями санитарных и технологических правил изготовления, хранения и реализации пищи, в результате которых были созданы благоприятные условия не только для обсеменения, но и для массивного размножения в пище определенных штаммов (а не видов) микроорганизмов и (или) накопления токсинов микробного или немикробного происхождения.

Вносимые изменения в дефиницию пищевых отравлений четко определяют предмет и объем классификации и позволяют формировать основную направленность профилактических мероприятий в отношении пищевых отравлений — это недопущение накопления специфических микроорганизмов и (или) токсинов в готовой пище, что отличается от направленности профилактики острых кишечных инфекций с пищевым фактором передачи.

В соответствии с научными данными об основных факторах патогенности возбудителей пищевых отравлений микробной природы в предлагаемом проекте классификации пищевых отравлений эти заболевания подразделены на пищевые токсикоинфекции и пищевые токсикозы. Это имеет значение не только для констатирования различий в механизме возникновения данных заболеваний, но и для осуществления эффективной лабораторной диагностики и правильного ведения расследования случаев пищевых отравлений микробной природы. Если основным критерием диагностики пищевых токсикоинфекций является установление наличия громадного количества живых возбудителей в подозреваемой пище и в материале о пострадавших, то при пищевых токсикозах решающее значение для диагностики имеет выявление токсинов. В отличие от возбудителей инфекционных заболеваний, возбудители пищевых токсикоинфекций, проникнув в организм, разрушаются, освобождая энтеротоксины. При пищевых токсикозах энтеротоксины в основном накапливаются в пищевых продуктах. Поэтому ведущую роль в патогенезе пищевых отравлений микробной природы отводят энтеротоксикозу [27].

Наиболее постоянной "точкой приложения" действия токсинов при пищевых токсикоинфекциях и стафилококковой интоксикации являются желудок и проксимальный (верхний) отдел тонкого кишечника, что клинически проявляется в виде острого гастрита либо гастроэнтерита, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием организма. Заболевания характеризуются короткой инкубацией (в среднем 4—6 часов) и кратковременным течением (до 1—2 суток) без выраженных морфологических изменений в кишечнике [9, 25, 27].

При острых кишечных инфекциях возбудитель в организме не разрушается, а, наоборот, обеспечив взаимодействие с эпителием кишечника (адгезию) и преодолев иммунозащитные барьеры организма хозяина, начинает интенсивное размножение на поверхности (колонизация) или внутри (инвазия) эпителиоцитов, что сказывается на продлении инкубационного периода до 3—5 суток. "Точкой приложения" возбудителей острых кишечных инфекций являются дистальные отделы тонкого кишечника и толстый кишечник, что клинически проявляется развитием симптомов острого энтероколита. Заболевания характеризуются более продолжительным течением (свыше 5—7 суток), чем при пищевых отравлениях микробной природы, и выраженными морфологическими изменениями в кишечнике [7, 8, 10, 13, 24]. Представленные отличительные признаки патогенеза и клинических проявлений пищевых отравлений микробной природы и острых кишечных инфекций, в свою очередь, обусловливают неодинаковые подходы к лечению этих заболеваний. Если в отношении инфекций этиотропная направленность является ведущей, то при терапии пищевых отравлений микробной природы применение антибактериальных препаратов может оказаться опасным в силу возможности усиления энтеротоксикоза и развития дисбактериоза [8, 9].

В эпидемиологическом аспекте различия между пищевыми отравлениями микробной природы и острыми кишечными инфекциями с пищевым фактором передачи отчетливо проявляются при анализе массовых вспышек этих заболеваний.

Характерными признаками вспышки пищевых отравлений микробной природы являются:
- взрывной характер заболеваний с практически одномоментным их началом у всех потерпевших;
- связь заболеваний только с употреблением пищи, общей для всех пострадавших и отсутствие бытовых случаев заражения;
- территориальная ограниченность вспышки;
- одновременное "дружное" выздоровление всех пострадавших и как бы обрывистое завершение вспышки;
- немедленное прекращение заболеваемости после изъятия из употребления виновного продукта.

Эпидемиологические различия между пищевыми отравлениями микробной природы и острыми кишечными инфекциями сказываются также на особенностях профилактики и расследования случаев данных заболеваний. Исходя из того, что решающим фактором, способствующим возникновению пищевых отравлений, является обязательное предварительное накопление возбудителей в пище, наиболее эффективным и реальным направлением в профилактике пищевых отравлений микробной природы является воздействие именно на этот фактор, то есть соблюдение установленных технологических рецептур при изготовлении пищевых продуктов, а также температурных режимов и сроков реализации готовой пищи. Понятно, что для предупреждения острых кишечных инфекций это направление не эффективно. При расследовании пищевых отравлений следует исходить из того, что если пищевое отравление произошло, значит, нарушения, способствовавшие размножению микробов в пище, обязательно имели место и их необходимо выявить.

Результаты микробиологических исследований пищевых продуктов при пищевых токсикоинфекциях свидетельствуют о массивном накоплении возбудителей в пище, что не наблюдается при расследовании острых кишечных инфекций.

В предлагаемом к рассмотрению варианте классификации пищевых отравлений в группу пищевых отравлений микробной природы отнесены также микотоксикозы и скомбротоксикозы. Микотоксикозы включены в группу пищевых отравлений микробной природы на том основании, что их возбудители — микроскопические грибы — относятся к микроорганизмам, способным к размножению и токсинообразованию в пищевых продуктах. Размещение их в подгруппе пищевых токсикозов объясняется сходством механизма возникновения микотоксикозов с бактериальными токсикозами [28].

Исходя из этиологического принципа построения классификации пищевых отравлений, в состав подгруппы пищевых токсикозов внесены также скомбротоксикозы, механизм возникновения которых также сходен с таковым при бактериальных токсикозах, а именно: вначале происходит размножение протеолитической микрофлоры, которая в пищевых продуктах, содержащих относительно большое количество гистидина, способствует его ферментативному превращению в гистамин, определяющий клинические симптомы отравления. В подобном случае и при стафилококковой интоксикации пусковым механизмом для накопления токсических веществ служит предварительное интенсивное размножение микроорганизмов в пищевом продукте. Видимо, здесь уместно отметить, что стафилококковый экзотоксин так же, как и гистамин, является химическим соединением, но это не является поводом для переноса стафилококковой интоксикации в группу пищевых отравлений немикробной природы.

Кроме того, следует отметить, что гистамин и другие биогенные амины: кадаверин, путресцин, серотонин, триптамин, тирамин обычно содержатся в пиве, винах, рыбных, мясных, молочных (сыры) и растительных продуктах (например, в бананах) в количествах, не превышающих опасных уровней. Содержание гистамина в мышечной ткани животных составляет в норме около 0,2—0,6 мг%; в ткани рыб, особенно семейства скумбриевых, несколько больше. Но при длительном хранении таких продуктов в условиях, способствующих интенсивному накоплению гистаминообразующих бактерий, содержание гистамина может возрасти до опасного уровня — более 100 мг%. Только при таких обстоятельствах возможно возникновение пищевого отравления, когда биогенные амины проявляют свое токсическое воздействие на организм [29].

Представленные данные свидетельствуют о том, что в основу профилактики скомбротоксикозов, как и других пищевых отравлений микробной природы, положено предупреждение накопления бактерий в пище.

Пищевые отравления немикробного происхождения в проекте предлагаемой классификации пищевых отравлений распределены на три подгруппы, включающие в свой состав отравления примесями химических веществ, а также отравления токсичными веществами растительного и животного происхождения.

При определении этиологических факторов в подгруппе пищевых отравлений примесями химических веществ руководствовались принципами, использованными и при составлении группы пищевых отравлений микробного происхождения, а именно: пищевые отравления возникают только в результате нарушения санитарных правил и технологических условий изготовления, хранения и реализации пищи, приводящих к накоплению действующего начала в пищевом продукте до уровня патогенной дозы.

Поэтому сам факт присутствия остатков пестицидов, удобрений, токсичных металлов, пищевых добавок и других посторонних химических веществ в пищевых продуктах не отрицается. Речь идет лишь о значительном превышении установленных регламентов содержания токсичных химических соединений в пищевых продуктах, являющихся предпосылкой к возможности возникновения случаев пищевых отравлений, и в отношении профилактики данной подгруппы пищевых отравлений сохраняет свое доминирующее направление — предупреждение накопления токсичных веществ в пище.

При составлении подгрупп отравлений токсичными соединениями растительного и животного происхождения были использованы указанные выше токсиколого-гигиенические подходы и учтены предложения рецензентов проекта предлагаемой классификации пищевых отравлений: чл.-корр. НАН и АМН Украины проф. Фролова А.Ф., проф. Циприяна В.И., в.н.с., кандидата мед. наук Кузьминского С.Н.

При составлении группы пищевых отравлений смешанной природы были использованы современные данные, свидетельствующие о том, что миксты имеют широкое распространение в медицинской практике, но в силу ряда причин, к которым относятся автоматическое исключение возможности наличия сопутствующего фактора при обнаружении какого-либо из них первым (чаще искомого), не принятие во внимание атипичных клинических проявлений заболевания, по выраженности симптомов и по характеру клинического течения несоответствующих патогенезу выявленного возбудителя, игнорирование либо невнимательный анализ данных иммунологических и бактериологических исследований и многих других причин, миксты относительно редко поддаются расшифровке.

Однако, при ретроспективных или целенаправленных микробиологических, серологических, иммунологических, эпидемиологических и клинических исследованиях было показано, что в действительности распространенность пищевых отравлений смешанной природы составляет довольно значительный удельный вес среди всех регистрируемых пищевых отравлений микробной природы. Например, в исследованиях Богомолова Б.П. с соавторами, детально обследовавших сотни больных с бактериальным подтверждением диагноза пищевой токсикоинфекции, миксты обнаруживались в 14,1—49,4% случаев среди всех пищевых токсикоинфекций [30]. При этом в ассоциациях наиболее часто выделяли кишечную палочку+протей (17—38%), кишечную палочку+стафилококк (16—37%), кишечную палочку+энтерококк (5—11%), протей+стафилококк (5—12%), потенциально патогенные микроорганизмы+сальмонеллы (4,8%) и др. Чемич М.Д. на XII Украинском республиканском съезде микробиологов и эпидемиологов [31] сообщил о пищевых токсикоинфекциях, вызванных микробными ассоциациями, состоящими из комбинаций, в которых находили сальмонеллы, стафилококки, кишечные палочки, протей, цитробактер, алкалесценс и псевдомонады, указывая, что именно микст отравления, по сравнению с моноотравлениями, вызванными теми же возбудителями пищевых токсикоинфекций в отдельности, протекали наиболее тяжело.

Указанные сведения дают основание внимательно отнестись к данной, реально существующей проблеме, и сохранить группу пищевых отравлений смешанной природы в классификации пищевых отравлений.

В практике также хорошо известны случаи отравления микстами, в состав которых одновременно с этиологическими факторами микробной природы входят различные токсичные вещества немикробного происхождения. Однако, представление их в классификации пищевых отравлений на данном этапе встречает некоторые затруднения, связанные с необходимостью придания этой подгруппе заболеваний соответствия с принятой статистической формой отчетности и поэтому требует доработки.

В группе пищевых отравлений неизвестной природы сохранено только одно заболевание, причина возникновения которого пока не выяснена. Алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия определенно связана с употреблением в пищу рыбы, выловленной из закрытых водоемов (щука, судак, окунь и др.), временно приобретающей токсические вещества. Однако не ясно, почему рыба становится токсичной. Инфекционная теория бактериальной, вирусной, паразитарной этиологий не подтвердилась. Во время вспышек наблюдалось изменение гидробиологических условий в водоемах, в прибрежных районах которых возникали заболевания. Это навело на мысль о том, что определенную роль в приобретении токсичности рыбой играют сине-зеленые водоросли, планктон, а также некоторые виды спорыньи, семян сорняка жабрея-пикульника, растущих по берегам озер.

Варка, прожаривание, копчение, высушивание, кулинарная обработка не лишает рыбу токсических свойств. Считают, что неизвестное термостабильное токсическое вещество содержится в жировой фракции рыбы.

Разработаны методологические рекомендации по лечению данного отравления и его профилактики [27].

Таким образом, пищевые отравления с гигиенических, эпидемиологических и клинических позиций представляют собой совершенно обособленную группу заболеваний, требующих специфических подходов к их профилактике, расследованию, терапии, классификации и учету, что обусловлено характерными особенностями их возбудителей.

Представленная к обсуждению классификация пищевых отравлений была составлена с учетом современных научных данных и практических запросов здравоохранения, а также применительно к Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Всестороннее обсуждение представленного материала преследует целью усовершенствование проекта классификации пищевых отравлений и доведения ее до уровня, приемлемого для утверждения МЗ Украины и применения в практике здравоохранения.

Литература
1. Штенберг А.И. К вопросу о классификации пищевых отравлений // Вопр. питания. —1991. —№2. —С. 14.
2. Карплюк И.А., Смолянский Б.Л. К вопросу о классификации пищевых отравлений // Вопр. питания. —1990. —№3. —С. 4—8.
3. Ванханен В.Д., Денисов К.А. О пересмотре классификации пищевых отравлений // Вопр. питания. —1991. —№1. —С. 4—7.
4. Калина Г.П., Харитонов Н.С. Условно-патогенные микроорганизмы — возбудители пищевых токсикоинфекций и острых кишечных заболеваний // Журнал микробиол. —1982. —№11. —С. 82—86.
5. Хмелевская Г.В., Девтерова Л.В., Яговкин Э.А., Шепелев А.П., Мартыненко А.Д. Факторы патогенности некоторых условно-патогенных бактерий, вызывающих диареи. // Журнал микробиол. —1990. —№4. —С. 97—102.
6. Будагян Ф.Е. Пищевые токсикозы, токсикоинфекции и их профилактика. —М.: Медицина, 1972. —216 с.
7. Епідеміологія. Ред. проф. К.М. Синяк. —К.: Здоров'я, 1993. —464с.
8. Інфекційні хвороби. Ред. проф. М.Б. Тітов. —К.: Вища школа, 1995. —567 с.
9. Возианова Ж.Н. Пищевые токсикоинфекции // Сучасні інфекції. —1999. —№2. —С. 108—116.
10. Бондаренко В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса // Журнал микробиол. —1999. —№5. —С. 34—39.
11. Фролов А.Ф., Зарицкий А.М.,. Фельдман Ю.М. Новые принципы и критерии оценки патогенных и условно-патогенных микроорганизмов // Журнал микробиол. —1986. —№9. —С. 93—97.
12. Петровская В.Г. К дискуссии по поводу статьи А.Ф. Фролова и соавторов "Новые принципы и критерии оценки патогенных и условно-патогенных микроорганизмов" // Журнал микробиол. —1987. —№6. —С. 71—73.
13. Зарицкий А.М. Сальмонеллезы. —К.: Здоров'я, 1988. —160 с.
14. Фролов А.Ф., Зарицкий А.М., Фельдман Ю.М. Еще раз об условной патогенности микроорганизмов // Журнал микробиол. —1989. —№5. —С. 96—98.
15. Ряпис Л.А., Липницкий А.В. Микробиологические и популяционно-генетические аспекты патогенности бактерий // Журнал микробиол. —1988. —№6. —С. 109—113.
16. Shumann H., Tschape H., Ausbreitung und Eigenschafyen von Epidemiestammen // Y. Militaymed. —1988. —29. —№3. —S. 158—161.
17. Ряпис Л.А., Беляков В.Д. Бактериальные виды и их структуры // Журнал микробиол. —1997. —№5. —С. 110—114.
18. Высоцкий В.В., Котлярова Г.А. Поли(гетеро)морфные формы патогенных бактерий в инфекционной патологии // Журнал микробиол. —1999. —№2. —С. 100—104.
19. Бухарин О.В., Гриценко В.А. Экологическая детерминированность внутривидового разнообразия патогенных бактерий // Журнал микробиол. —2000. —№1. —С. 103—106.
20. Мартынова Е.А., Зенков В.А., Браиловский В.В. Механизм развития эпидемического процесса дизентерии Зонне // Журнал микробиол. —1997. —№5. —С. 110—114.
21. Лившиц М.Л. "Современные теоретические и практические представления об эпидемиологии шигеллезов" и культура дискуссий // Журнал микробиол. —1991. —№12. —С. 77—79.
22. Нефедьева Н.П., Седова Н.Н. О роли дизентерийных палочек Зонне в этиологии пищевых токсикоинфекций. // Вопр. питания. —1974. —№6. —С. 3—9.
23. Круглова Т.Е. Влияние внешней среды на вирулентность шигелл Зонне. Эпидемиология и профилактика кишечных инфекций. —Горький, 1980. —С. 20—24.
24. Покровский В.Н., Бондаренко В.М., Полоцкий Ю.Е. Ющук Н.Д. Современные взгляды на патогенез дизентерии: роль инвазии и токсического действия шигелл // Журнал микробиол. —1990. —№5. —С. 101—110.
25. Постовит В. Пищевые токсикоинфекции // Медицинская газета. —1994. —№58. —С. 8—9.
26. Слободкін В.І. До питання про класифікацію харчових отруєнь // Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч: Матеріали Пленуму УНМТМЕП ім. Д.К. Заболотного 7—9 червня 2000 р.: Київ-Одеса. —2000. —С. 99—100.
27. Козярин И.П., Слободкин В.И. Неотложная помощь при пищевых отравлениях // Скорая и неотложная медицинская помощь. Под ред. Зозули И.С. и Чекмана И.С. —К.: Здоров'я, 2002. —С. 699—720.
28. Тутельян В.А., Кравченко Л.В. Микотоксикозы. —М.: Медицина, 1985. —450 с.
29. Смоляр В.И. Рациональное питание. К.: Наук. Думка, 1991. —368 с.
30. Богомолов Б.П., Витковская В.А. Клиника и диагностика пищевых токсикоинфекций, вызванных ассоциациями условно-патогенных бактерий // Терапевт. Архив. —1980. —Т. 52. —№11. —С. 9—13.
31. Неміч М.Д. Етіологічна структура харчових токсикоінфекцій // XII Укр. Респ. з'їзд мікробіологів, епідеміологів і паразитологів: Тез. доп. —К., 1991. —Т. 4. —С. 81.