УДК 613.2-099

К ДИСКУССИИ ПО ВОПРОСАМ, ПОДНЯТЫМ В СТАТЬЕ В.Д. ВАНХАНЕНА И А.Д. УСЕНКО "К ВОПРОСУ СОЗДАНИЯ НАУЧНО ОБОСНОВАННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ"

В.И. Слободкин, Н.Г. Шелковая

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

SUMMARY. The authors emphasize on the necessity of differentiating food poisoning of microbian origin and acute intesttinal infections in scientific publications and medical practice.

Дискуссии по поводу классификации пищевых отравлений (КПО) начались со времени появления ее первых вариантов, но, как отмечают в своей статье профессор В.Д. Ванханен и доцент А.Д. Усенко [1], до сих пор сохраняются спорные положения, касающиеся, в первую очередь, определения понятия пищевое отравление и объема классифицируемого материала. Публикация этой статьи предоставила удобный случай для продолжения дискуссии на данную тему. В этом отношении нами ранее уже был проведен анализ информации, представленной в некоторых публикациях [2, 3, 4].

В данной статье В.Д. Ванханена и А.Д. Усенко, как и в их предыдущих публикациях [5, 6 и др.], основное внимание уделяется анализу классификации пищевых отравлений микробного происхождения (по мнению авторов — только бактериальной природы?). При этом аргументация авторов по-прежнему базируется на использовании данных об адаптации паразита, механизме передачи возбудителя, его локализации в организме и прочем, что присуще возбудителям инфекционных заболеваний и характеризует эпидемический процесс, свойственный острым кишечным инфекциям (ОКИ). На наш взгляд, такая точка зрения делает невозможным раскрытие механизма возникновения и развития пищевых отравлений микробной природы (ПОМП) с учетом современных тенденций к изменению как экологических параметров, так и биологических свойств ряда бактерий-возбудителей острых кишечных инфекций и пищевых отравлений.

Возбудители пищевых отравлений могут некоторое время находиться в кишечнике человека. Однако, не обладая в нужной степени защитой от специфических и неспецифических факторов резистентности, а так же в силу присущего им сапрофитного способа питания, они не способны размножаться за счет ресурсов организма здорового человека. (Такой поворот событий возможен лишь в случае значительного ослабления имуннозащитных свойств макроорганизма, что не имеет отношения к предмету дискуссии.)

Независимо от таксономической принадлежности, низкий уровень вирулентности бактерий-возбудителей пищевых отравлений обуславливает невозможность заболевания здорового человека, если количество микроорганизмов в пищевом продукте не достигает патогенной дозы (>=10⁶ КОЕ в 1 г/см³), что делает правомерным причисление всех бактериальных возбудителей пищевых отравлений к потенциально патогенным микроорганизмам. Следовательно, в механизм передачи возбудителя ПОМП должен обязательно включаться процесс его размножения в пище до уровня патогенной дозы.

Вирулентные штаммы возбудителей ОКИ, относящиеся к патогенным микроорганизмам и, в ряде случаев, отличающихся высокой степенью паразитизма, характеризуются невысокими заражающими дозами (от единичных клеток) и не нуждаются в обязательном этапе накопления биомассы в пищевых продуктах. Кроме того, некоторые из них не приспособлены к размножению в пище и, как правило, присутствуют там в незначительных количествах. Поэтому в практических условиях обнаружение возбудителей ОКИ в пищевых продуктах является задачей довольно сложной. Роль количественного фактора в механизме возникновения заболеваний необходимо учитывать с целью дифференциальной диагностики пищевых отравлений от ОКИ с пищевым путем передачи.

Таким образом, в процессе анализа механизма возникновения ПОМП в бoльшей мере прослеживаются токсикологические закономерности ("доза—эффект" и др.), нежели эпидемиологические, что может послужить предпосылкой для формирования направления микробиологической токсикологии. К сожалению, на современном этапе использование количественного аспекта эпидемического процесса кишечных заболеваний, связанных с пищевым путем передачи, все еще ограничено. Преимущественно это реализуется в виде профилактических мероприятий, направленных на устранение возможностей размножения возбудителей в пищевых продуктах. Однако, корректно проведенная дифференциация ПОМП и ОКИ, например, сальмонелезной этиологии, даст возможность осуществления эффективной профилактики распространения указанных заболеваний в максимально экономном режиме соответствующих противоэпидемических мероприятий.

Для истинных возбудителей ОКИ организм хозяина является естественной и даже предпочтительной средой обитания, где бактерии, локализуясь в различных (часто строго специфичных) отделах кишечного тракта, проходят ряд стадий инфекционного процесса, включающих адгезию, колонизацию, инвазию и размножение. Таким образом, вирулентные штаммы достигают уровня патогенной дозы в организме человека, который становится источником инфекции.

При пищевых отравлениях "третье звено эпидемической цепи" (по Л.В. Громашевскому) — восприимчивый организм — отличается от такового в случаях с ОКИ. При пищевых отравлениях пострадавший не становится новым источником инфекции, т.к. его кишечник не содержит бактерий, заразных для окружающих. По этой причине данные заболевания следует относить к неконтагиозным (от лат. contagiosus — заразный). По крайней мере, нам не известны случаи заболевания людей, общавшихся с пострадавшими в очагах ПОМП, но не употреблявших в пищу инкриминированные продукты. Ссылки авторов-оппонентов в этой связи на зооантропонозные кишечные инфекции и спорадические антропонозные кишечные инфекциии (брюшной тиф, дизентерию, холеру) представляются недостаточно обоснованными.

По мнению В.Д. Ванханена и А.Д. Усенко, "нецелесообразно делить пищевые отравления бактериальной природы на токсикоинфекции и токсикозы". И далее: "практически любая кишечная инфекция может протекать не только по типу инфекции, но и по типу токсикоинфекции и токсикоза". В этих утверждениях заключено противоречие: полагают ли оппоненты нецелесообразным дифференциацию инфекций и пищевых отравлений (токсикоинфекций и токсикозов) или дифференциацию токсикоинфекций от токсикозов?

По утверждению авторов-оппонентов, "категорией пищевая токсикоинфекция не определяется ни специфика диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, ни методические основы расследования вспышек ПО бактериальной природы и ОКИ…". В то же время можно привести обоснованные свидетельства в пользу теоретической и, главное, практической целесообразности разделения данных понятий. При пищевых интоксикациях живые микроорганизмы не участвуют в патогенезе заболевания. Их возможное (не всегда) присутствие в исследуемых пищевых продуктах и материалах от пострадавших при пищевых отравлениях не может служить доказательством их же этиологической значимости [7]. Основным критерием диагностики пищевых интоксикаций является обнаружение микробных токсинов (стафилококкового, ботулинического, микотоксинов) в исследуемых материалах.

При пищевых токсикоинфекциях и инфекциях, протекающих по типу пищевых отравлений, ведущую роль в патогенезе играют живые возбудители, которые в громадном количестве с пищей поступают в желудочно-кишечный тракт. Лишь после этого развивается эндогенная интоксикация. Микробиологическая диагностика данной группы заболеваний базируется на выявлении в подозреваемой пище и в материалах от пострадавших живых возбудителей в диагностических количествах.

В отличие от пищевых токсикоинфекций, клинически протекающих практически одинаково, каждая пищевая интоксикация имеет специфические клинические проявления (стафилококковая, ботулиническая, микотоксикозы и др.). Таким образом, основания для разграничения понятий "интоксикация" и "пищевая токсикоинфекция" есть, и они достаточно аргументированы.

По известным причинам, о чем уже было сказано выше, в случаях ОКИ с пищевым фактором передачи, возможность обнаружения возбудителя в пищевых продуктах является проблематичной, поэтому основное внимание уделяется исследованию материалов от людей (как источников инфекции, так и пострадавших).

В представленной таблице мы попытались наглядно продемонстрировать наиболее существенные различия между ПОМП и ОКИ с пищевым фактором передачи.

Отмечая наличие гетерогенности микробных популяций по фенотипическим и генотипическим признакам и влияние гетерогенности на полиморфизм клинического течения инфекционных заболеваний, наши оппоненты упускают факт существования гетерогенности клоновых линий по уровню патогенности и вирулентности. В таком случае становится понятно, почему у них возникли вопросы по поводу экстраполяции данных о гетерогенности бактериальных популяций применительно к определению этиологических факторов ПОМП и вопросы о так называемых "молочных вспышках" дизентерии. Нам представляется, что мы уже дали достаточно четкие ответы на эти вопросы в предыдущих публикациях [2, 8]. Данная информация позволяет объяснить, почему в отчетных формах гигиенистов, эпидемиологов и клиницистов разные штаммы E. coli упоминаются не только в качестве санитарно-показательных микроорганизмов, но и в качестве возбудителей пищевых отравлений и возбудителей инфекционных заболеваний, а также почему сальмонеллы в МКБ-10 были отнесены к возбудителям инфекций и пищевых отравлений одновременно, или почему в опытах Т.Е. Кругловой [9] и других исследователей Sh. sonnei, приспособившиеся к развитию в молоке, теряли способность к инвазии (отрицательная проба Шерени).

Вместе с тем следует отметить, что ныне в научных, практических и официальных изданиях ОКИ не всегда четко разграничивают с ПОМП. Собственно, происходит нивелирование этих понятий. В Министерство здравоохранения Украины, например, поступают статистические данные, объединяющие инфекционную заболеваемость с неинфекционной (ОКИ, ПОМП и др.) в одном показателе [10]. Понятно, что, кроме искусственного увеличения показателя инфекционной заболеваемости, данная ситуация может свидетельствовать об использовании необоснованных терапевтических и противоэпидемических мероприятий. Впрочем, о том, что подобная ситуация не является новой в медицинской науке и практике, свидетельствует следующая далее выдержка из Большой Медицинской Энциклопедии: "смысл понятия инфекция недостаточно строго определен в медицинской литературе. Так, под инфекцией зачастую подразумевают возбудителей болезни либо инфекционную болезнь как нозологическую форму, состояние зараженности организма, факт внедрения в организм патогенного агента, местонахождение (локализацию) микроба в организме и т. д… Основным содержанием понятия "инфекция" является процесс, развивающийся в макроорганизме в результате внедрения в него патогенного микроба, т.е. "инфекционный процесс".

Такое разъяснение понятия инфекционного процесса сохраняется в научной литературе и сейчас. Поэтому представляется уместным, "чтобы не нарушать устоявшийся статистический формализм"[11], энтериты и колиты, вызванные патогенными возбудителями, называть своими именами: сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иерсиниоз и т.п.

Суммируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что государственные органы здравоохранения нуждаются в наличии унифицированной классификации пищевых отравлений, способствующей четкой организации учета, анализа, расследования и внедрения рациональных методов терапии и профилактики пищевых отравлений. Несколько декларативно преподнесенный В.Д. Ванханеном и А.Д. Усенко проект КПО, копирующий статистическую классификацию болезней (МКБ-10), составленную в 1995 году, представляется недостаточно обоснованным для внедрения в практику санэпидслужбы в силу накопления новых данных об этиологии, эпидемиологии, патогенезе и профилактике пищевых отравлений.

Различия в обсуждаемых подходах к составлению КПО очевидны. И, видимо, обе дискутируемые концепции, как это часто бывает с крайними воззрениями, имеют право на дальнейшее рассмотрение. К тому же, необходимость скорейшего оптимального решения спорных вопросов является чрезвычайно важной для эффективной диагностики, терапии и профилактики данной группы заболеваний.

Высказываем глубокую благодарность авторам за активное участие в дискуссии.

Литература
1. Ванханен В.Д., Усенко А.Д. К вопросу создания научно обоснованной классификации пищевых отравлений // Проблеми харчування. —2005. —№2(7). —С. 40—45.
2. Слободкин В.И. О современном подходе к составлению классификации пищевых отравлений. //Проблеми харчування. —2003. —№1. —С. 55—63.
3. Слободкін В.І. До питання про класифікацію харчових отруєнь. //Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч: Матеріали Пленуму УНМТМЕП ім. Д.К. Заболотного 7—9 червня 2000 р.: Київ-Одеса. —2000. —С. 99—100.
4. Козярин И.П., Слободкин В.И. Неотложная помощь при пищевых отравлениях //Скорая и неотложная медицинская помощь. —К.: Здоров'я, 2002. -С. 699—720.
5. Ванханен В.В., Григоренко А.А., Ванханен В. Д. и др. Классификация пищевых отравлений и принципы ее составления //Вестн.гиг.эпид. —2001. —Т.5, №1. —С. 139—142.
6. Ванханен В.В., Григоренко А.А., Ванханен В. Д. и др. Принципы построения классификации пищевых отравлений //Актуальные проблемы медицины труда и екологи Донбасса: Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию НИИ медико-экологических проблем Донбасса и угольной промышленности. —Донецк. —2000. —С. 50—51.
7. Слободкін В.І., Шелкова Н.Г. Актуальні питання бактеріологічної діагностики харчових отруєнь стафілококової етіології // Проблеми харчування. —2004. —№2(3). —С. 68—73.
8. Слободкін В.І., Шелкова Н.Г., Волянський А.Ю., Копча В.С., Волков Т.А., Кучма І.Ю., Волянський Ю.Л. Актуальні проблеми бактерійних кишкових інфекцій, що перебігають на кшталт харчових отруєнь. //Інфекційні хвороби. —2003. —№2. —С. 96—100.
9. Круглова Т.Е. Влияние внешней среды на вирулентность шигелл Зонне. //Эпидемиология и профилактика кишечных инфекций. —Горький. —1980. —С. 20—24.
10. Слободкін В.І. Науково-методичні основи оновленої інструкції "Порядок розслідування, обліку і проведення лабораторних досліджень у випадках харчових отруєнь". //СЕС. Профілактична медицина. —2005. —№1. —С. 75—77.
11. Ребенок Ж.О. Харчова токсикоінфекція. //Інфекційні хвороби. —2002. —№3. —С. 61—64.