УДК 615.874:613.292

НУТРИЕНТ-ЗАВИСИМОЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Н.В. Великая, кандидат мед. наук, В.Н. Залесский, кандидат мед. наук

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев

SUMMARY. The Rewiew delivers theoretical and practical aspects of the nutrient-association prevention of the cardiovascular risk by use of nuts. The results of addition of nuts-associated nutrients (omega-3fatty acids, L-argimime, selenium etc.) to cardioprotection and to reverse endothefial dysfunction are discused.

Орех — популярный продукт питания растительного происхождения, имеющий известные пищевые, вкусовые качества и целебные свойства. В целом ряде эпидемиологических исследований было показано, что регулярное потребление орехов в составе пищевого рациона препятствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе таких осложнений атеросклероза коронарных сосудов, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда [1—4].Регулярное потребление этого продукта питания связывают с ограничением частоты кардиоваскулярной смертности у женщин в постменопаузальном периоде [5], однако, механизмы орехоассоциированной кардиопротекции до настоящего времени остаются малоизученными. В настоящем аналитическом исследовании представлены особенности патогенетических механизмов, обуславливающие формирование кардиопротекторного эффекта орехосодержащих диет и определяющие значительный интерес к этой проблеме, возросший в последние годы.

Результаты эпидемиологических исследований применения диет, содержащих орехи. В программе ADVENTIS [6], проведенной на 34 198 членах Калифорнийской популяции, отмечено, что постоянное (на протяжении 6 лет наблюдения) потребление орехосодержащих продуктов (ОСП) сформировало обратную зависимость по отношению к риску возникновения острого инфаркта миокарда или повышенной кардиоваскулярной смертности [2, 6]. Это не зависело от влияния традиционных факторов риска развития ИБС и употребления в составе пищевых рационов таких продуктов питания как мясо, рыба, фрукты и бобовые. Результаты когортных исследований (таблица 1) показали, что в группах, потребляющих орехи 4 раза в неделю, по сравнению с группой, потребляющей ОСП 1 раз в неделю, достигнуто снижение на 48% риска развития ИБС [2]. Результаты исследований adventis [6], nurses [7] свидетельствовали о наличии дозозависимого эффекта между потреблением ОСП и развитием ИБС, подтверждая ранее высказанную гипотезу о том, что орехоассоциированная кардиопротекция, очевидно связана с частотой их потребления [4].

В 1999 г. J. Sabаte [4] сообщил о связи между результатами регулярного потребления ОСП и снижением общего показателя смертности в определенных субпопуляциях населения США. Оказалось, что частота потребления ОСП существенно влияла на снижение всех случаев смерти у людей трудоспособного возраста (кавказского и афроамериканского типов), а также у пожилых. С другой стороны, фактор потребления ОСП оказался независимым от традиционных факторов риска развития ИБС и факторов, обусловленных вегетарианской и мясной видами диет.

В когортном исследовании J. Ellsworth и соавторами [5], проведенном на 34 111 добровольцах (женщины постменопаузального периода), получены дополнительные подтверждения того, что частота потребления ОСП находится в обратной зависимости от риска развития ИБС и уровня летальности от всех причин смерти.

В проспективном исследовании A. Coldits и соавт. [7] проведен детальный анализ историй болезни и особенностей стиля жизни 121 700 женщин США. Специально разработанные анкеты по вопросам питания включали категории различной частоты потребления орехосодержащих продуктов [3].

Среди 34 111 женщин в исследовании IOWA [5] только 3294 потребляли ОСП более чем 1 раз в неделю. Авторы отметили малое число случаев в которых добровольцы употребляли высокие или очень высокие (5 раз и более, на протяжении недели) количества ОСП, то есть те, которые в значительной степени предопределяют орехоассоциированный кардиопротекторный эффект у человека. Необходимо отметить, что значительное количество добровольцев, употребляющих большие и сверх большие количества ОСП включены в научные программные исследования ADVENTIS и NURSES, по сравнению с программой IOWA, в которой преобладали "строгие" и не очень "строгие" вегетарианки постменопаузального возраста, употреблявшие ограниченные количества ОСП. Понятно, что эти результаты не предполагают установления выраженного действия ОСП, направленного на снижение частоты смертности от ИБС у женшин постменопаузального возраста.

Известно, что орехи в традиционном понимании, не являются лекарственным средством. Поэтому порядок проведения когортных исследований исключал у всех женщин наличие установленого или подтвержденного клинического диагноза — ИБС, а также предполагал анализ общего контекста рекомендаций по первичной профилактике (аспирин, провастатин и др.) и снижению популяционного риска возникновения ИБС [8, 9].

По результатам доказательных исследований получены достоверные "устоявшиеся" данные, которые подтвердили гипотезу о том, что регулярное потребление ОСП является необходимым фактором в условиях проведения программы первичной профилактики ИБС. Дальнейшие многоцентровые исследования могут позволить оценить роль ОСП во вторичной профилактике ИБС в ситуациях, когда ожидаемая парафармакологическая эффективность от внедрения этих простых нутрицилогических рекомендаций может оказаться даже более выраженной, чем фармакологические программы.

Патофизиологические особенности орехосодержащих холестерин-, жироснижающих диет. Орехоассоциированная кардиопротекция является актуальным вопросом нутриентологии, механизмы которой до настоящего времени малоизучены. Орехи — сложные многокомпонентные пищевые продукты растительного происхождения, являющиеся богатым источником жиров,(и обладающие в связи с этим высокой энергетической ценностью), а также содержащие много биологических активных нежировых субстанций. Как показано на рис. 1, жиры орехов имеют широкий жирокислотный спектр. За исключением кокосового ореха, жир которого отличается исключительно высоким содержанием насыщенных жирных кислот (НЖК) и по этой причине часто исключается из состава диет для вторичной профилактики риска развития ИБС, другие орехи богаты мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК) и полиненасыщеными жирными кислотами (ПНЖК).

Жиры являются уникальными источниками жирных кислот, отличающихся по своему строению и биологическим свойствам. Биологические характеристики и ценности жирных кислот связаны со структурой молекулы, в частности, с наличием в ее составе двойных связей и их расположением. Из почти 200 существующих в природе жирных кислот основными являются олеиновая (С₁₈Н₃₄О₂), пальмитиновая (С₁₆Н₃₂О₂), линолевая (С₁₈Н₃₂О₂) и линоленовая (С₁₆Н₃₀О₂), каждая из которых является предшественником целого класса (семейства) кислот, отличающихся местом расположения двойной связи по отношению к метильной группе в составе молекулы: w-9 (омега-9) в олеиновой, w-6 — в линолевой и w-3 — в линоленовой кислотах. Кислоты разных классов не претерпевают взаимопревращений, поэтому обязательными являются экзогенные источники, их поступление в организм. Пальмитиновая и олеиновая кислоты могут синтезироваться в организме, w-6 -линолевая и w-3 — линолевая и линоленовая кислоты не синтезируются и поступают исключительно с продуктами питания — это незаменимые (эссенциальные) жирные кислоты. Предположение, что сформировавшийся в результате изменения культуры питания дисбаланс между эссенциальными кислотами может влиять на состояние здоровья, получает подтверждение в кардиологии[1, 6]. Эти и другие данные стимулировали целый ряд исследований в направлении изучения роли различных ингредиентов съедобных орехов в холестеринснижающих диетах.

В недавней работе P. Kris-Etherton и соавторов [11] приведены результаты исследований влияния орехосодержащих диет на липидный профиль и уровни липопротеинов плазмы крови. Сравнение полученных данных с результатами предшествующих исследований [7] показало более выраженное липидоснижающее действие биоактивных орехоассоциированных компонентов с снижением концентрации общего холестерина в крови до 4—16%. Различия в содержании орехоассоциированых биоактивных компонентов влияло на конечные результаты оценки антихолестериновой активности ОСП в связи с отличительными особенностями жирокислотного профиля (см. рис. 1). Определённые виды орехов очень насыщены МНЖК (фундук, кешью, миндальный орех, фисташки), другие — богаты ПНЖК (грецкий орех) или МНЖК и ПНЖК одновременно (арахис, бразильский орех). Эти различия не являются существенными, когда оценивают их холестеринснижающий эффект, однако они являются важными для рассмотрения патофизиологических механизмов взаимосвязи процессов переокисления липидов (МНЖК, в частности олеиновая кислота обуславливает более выраженную резистентность к окислению, чем ПНЖК) [12].

Процес переокисления липопротеинов является ключевым фактором воспаления, определяющим повреждение и последующее разрушение атеросклеротической бляшки, а также острую оклюзию кронарных артерий с возникновением инфаркта миокарда [13]. В этой связи представляется важным ограничивать потребление ПНЖК в рационе питания с целью предупреждения развития осложнений атеросклероза (ИБС, инфаркт миокарда). Кроме того, олеиновая кислота, входящая в состав многих средиземноморских диет, отчетливо ассоциируются с довольно выраженным кардиопротекторным эффектом, препятствующим развитию ИБС [14]. Однако, до сих пор не проведены многоцентровые исследования, подтверждающие ассоциативную связь содержащихся в рационах питания ПНЖК с уровнем смертности [15]. Поэтому рекомендации относительно повышенного количества потребления больными орехосодержащих продуктов питания необходимо давать в соответствии с результатами определения индивидуального уровня содержания жирных кислот. В тоже время, приведенные данные свидетельствуют, что потребление грецких орехов с пищей является несомненно оправданным, но умеренным в количественном отношении.

Действительно, грецкий орех является уникальным среди других видов орехов, благодаря высокому содержанию эссенциальных w-3 ПНЖК (см. рис. 1). До настоящего времени грецкий орех является одним из главных источников эссенциальных жирных кислот средиземноморских диет [14], хотя традиционные представления об источниках ПНЖК w-3 справедливо связывают преимущественно с морской рыбой и гидробионтами. Преимущества диет с высоким содержанием w-3 ПНЖК неоднократно подтверждены результатами как экспериментальных исследований на животных, так и эпидемиологических популяционных исследований [16—18]. Два типа эссенциальных жирных кислот w-3 ПНЖК и w-6 ПНЖК оказались в центре внимания исследователей. Они выполняют функции субстратов в реакциях обмена веществ, и уровни их содержания в плазме крови или в составе других биологических сред организма оцениваются в случаях возникновения критических состояний в организме. Имеется только две работы [19, 20] в которых проведена релевантная оценка повышенного содержания жирных кислот плазмы крови, обусловленного потреблением грецких орехов.

В работе J. Sabate и соавторов [21] отмечено, что две диеты, включённые в многоцентровое исследование NCEP (US National Cholesterol Education Program Step I) содержали в своём составе грецкие орехи, составляющие 20% энергетической ценности продуктов питания. Результаты исследований свидетельствуют, что снижение уровня содержания холестерина в плазме крови достигла 10% и было ассоциирована с достоверным снижением пальмитиновой (16:0) и олеиновой (18:1) кислот и одновременно — с достоверным повышением w-3 ПНЖК (18:3) и w-6 ПНЖК во фракции эфиров холестерина.

Арахидоновая кислота — прекурсор синтеза простагландинов (обладающих провоспалительной и прооксидантной активностью) и лейкотриенов, локализуется в различных органах и тканях, включая стенку артериальных сосудов. В исследовании [22] сравнительная оценка четырёх диет (обычная, диета с низким содержанием жиров, безжировая, а также безжировая с ореховой добавкой) проводилась у пациентов с комбинированной дислипидэмией. Через 3 месяца у пациентов 4-й группы было достигнуто устойчивое снижение содержания олеиновой, линолевой и линоленовой кислот, а также — арахидоновой кислоты в плазме крови [22]. Однако в обоих исследованиях [21, 22] отмечено, что несмотря на повышенное потребление ПНЖК (в частности w-3), обусловленное потреблением грецких орехов, не было зарегистрировано усиления провоспалительного и прооксидантного профиля жирных кислот. D. Zambon и соавторы [23] в исследованиях, проведенных с включением ОСП в рацион питания сообщили о 4% снижении содержания общего холестерина (по сравнению с 16%-ным эффектом средиземноморских диет [11]), но не отметили возможности изменении резистентности липопротеинов плазмы крови к "окислительной травме" на фоне потребления грецких орехов с пищей.

Известно, что уникальный жирнокислотный профиль орехов, обеспечивающий их парафармакологическую эффективность, дополнен другими необходимыми и полезными для здоровья нутриентами (минеральные вещества, аминокислоты, витамины). Изучение их потенциального влияния на риск развития ИБС, других болезней сердца и сосудов подтверждает, что многие макро- и микроэлементы, присутствующие в значительных количествах в ОСП, могут обладать кардиопротэкторными свойствами. Например, многие ОСП богаты калием и магнием. Фисташки содержат запасы ионов железа и калия, орехи кешью — меди, а арахис — цинка. В аспекте профилактики развития сердечной недостаточности интересным оказался бразильский орех в связи с поистине уникальным содержанием селена (наряду с высокой концентрацией ионов Zn, Cu и Mg) [24]. Селен — важный компонент селеносодержащих белковых комплексов — регуляторов физического и психического здоровья. В исследованиях на животных [25] и у человека [26—29] отмечена важная роль селена в сроках выживаемости кардиомиоцитов после ишемической и реперфузионной травмы миокарда, а также — в контроле клинических проявлений сердечной недостаточности. В ряде клинических работ обнаружены признаки процесса систематического "вымывания" селена из организма, при снижении его потребления с пищей, а также снижение его уровня в плазме крови у пациентов с кардиоваскулярной патологией[24, 27, 29].

Витамин Е привлекает внимания ученых уже много лет и круг интересов по отношению к нему постоянно расширяется. Проводимые ранее споры затрагивали роль витамина Е в антиоксидантной защите организма и предупреждении риска развития ИБС [30, 31]. Продолжение дискуссий сегодня обусловлено "нарастающим" дефицитом витамина Е [1, 32] у человека, а также обнаружением клеточных маркеров повышенных уровней окислительного стресса у больных с кардиоваскулярной патологией на фоне повреждения органов-мишеней (почки, поджелудочная железа, печень), что требует постоянного восстановления уровня антиоксидантной защиты организма. На этих фактах основываются рекомендации соответствующих национальных и международных ассоциаций и институтов, занимающихся проблемами питания и нутриентологии [34]. В этом контексте рекомендации, касающиеся частого (но не чрезмерного) потребления ОСП, содержащих витамин Е (грецкий орех, миндаль, фундук), смогут оптимально обеспечить пополнение стандартных диетических рекомендаций.

Фолаты — нутриенты пищи, определяемые содержанием фолиевой кислоты, относятся к витаминам группы В, традиционным источником которых являются лиственные овощи, однако они содержатся и в довольно значительных количествах в ОСП (см. табл. 3). Содержание фолатов, в частности, в грецких орехах, зависит от многих факторов. К ним относятся: условия выращивания, регион произрастания и условия зимовки растений, состав почв. Адекватные дозировки потребления фолатов с пищей оказались важным фактором не только в аспекте предупреждения повышения уровня содержания гомоцистеина (независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний) [33], но и в контроле развития нарушений функции эндотелия, независимо от метаболизма гомоцистеина [33]. Источниками поступления фолатов в организм служат свежие овощи, фрукты, а также зерновые культуры. Уровень фолатов подвержен значительным колебаниям у женщин в связи с циклической физиологической кровопотерей и повышенной их потребностью при беременности [34]. Дефицит фолатов может иметь скрытый характер без каких либо клинических проявлений, но может привести к катастрофическим последствиям при беременности, связанных с терагогенным влиянием на плод с последующим развитием патологии нервной системы (spina bifida).

Патофизиологические особенности нутриентзависимой (ОСП) профилактики дисфункции эндотелия коронарных сосудов. В последнее время высокую степень выраженности дисфункции эндотелия коронарных сосудов стали связывать с неудовлетворительным прогнозом больных ИБС [35, 36]. В патогенезе ИБС и инфаркта миокарда ведущую роль играет дисфункция эндотелия сосудов [37]. Дисфункция эндотелия является ключевым механизмом, инициирующим атерогенез и способствующим прогрессированию атеросклероза, что, в конечном итоге, приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки [38]. Сегодня можно считать доказанным, что нарушение функционального состояния эндотелия является первой и, возможно, главной "ступенью" в атерогенезе [39]. При этом выводы о роли дисфункции или повреждения эндотелия, как о пусковом механизме атерогенеза, основаны на результатах многочисленных исследований, проведенных у больных ишемической болезнью сердца как с ангиографически неизменёнными, так и с малоизменёнными коронарными артериями. В дальнейшем эти представления были расширены за счет выявления дисфункции эндотелия у здоровых людей с основными факторами риска развития ИБС.

Известно, что в физиологических условиях эндотелий сосудов не только обеспечивает адекватную вазодилятацию, но и угнетает активацию и адгезию тромбоцитов, подавляет свертывающую активность крови, препятствует воспалительным процессам, в основе которых лежит активация и адгезия лейкоцитов [38]. Нарушения антиадгезивных свойств эндотелия приводит к формированию протромботических условий и служит одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний. Предшественником тромбообразования является "триада Вирхова" — аномалия состава крови, обусловленная нарушением её реологических свойств, активацией тромбоцитарного звена гемостаза и свертывающей системы крови; аномалия потока крови, связанная со сменой линейного кровотока на турбулентный; развитие эндотелиальной дисфункции. Снижение скорости осевого потока способствует непропорциональному увеличению гидростатического давления и силы трения движущейся крови, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток и к их гибели [40]. Подтверждением этого служит увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов у больных ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью по сравнению с этим показателем у здоровых людей и у больных ИБС без гипертонической болезни [41]. Активация и (или) повреждение эндотелия при артериальной гипертензии сопровождается секрецией проагрегантных факторов [42], среди которых ведущее место занимает фактор Виллебрандта. Повышение уровня фактора Виллебрандта в плазме крови служит маркером повреждения эндотелиоцитов и отражением системной эндотелиальной дисфункции, ассоциированной с повышенной адгезией и агрегацией тромбоцитов.

Основной причиной программируемой гибели эндотелиоцитов при артериальной гипертензии, гиперлипидемии и других факторах риска развития атеросклероза служит свободнорадикальное повреждение клеток [43]. Важную роль в гиперпродукции супероксидных анионов играет ангиотензин II. При этом увеличение содержания активных форм кислорода не только является результатом повышенного их образования, но и может служить отражением дефицита естественных скавенджеров [39, 43]. В условиях дефицита супероксид дисмутазы (СОД) активные формы кислорода взаимодействуют с оксидом азота, что приводит к образованию пероксинитритов [43]. Эти соединения вызывают перекисное окисление липидов, нитрозирование незаменимой аминокислоты тирозина и повреждение ДНК в клетках наряду с супероксидными и гидроксильными анионами. Нарушение баланса между оксидом азота и активными формами кислорода ведет к экспрессии провоспалительных молекул в эндотелиальных клетках. Расположение эндотелия на границе между кровью и окружающими тканями делает его невольным участником воспалительного процесса. В качестве индукторов адгезии лейкоцитов к эндотелию могут выступать окисленные липопротеины, воспалительные цито- и хемокины, вазоактивные пептиды, нейромедиаторы, гипергликемия, активные формы кислорода и ряд других субстанций [39].

В физиологических условиях оксид азота (NO) подавляет секрецию моноцитарного хемоаттрактантного протеина МСР-1, адгезию лейкоцитов к эндотелию, экспрессию межклеточных и сосудистых адгезивных молекул (ICAM-1 и VCAM-1). Однако снижение скорости антиоксидантных механизмов в сосудах может быть достаточным условием для увеличения секреции МСР-1, экспресии адгезивных рецепторов Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1 на эндотелиальных клетках [40, 43]. Подтверждением этого служит тесная корреляционная связь между концентрацией ICAM-1 в плазме крови и величиной эндотелийзависимой вазодилятации лучевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией. Проспективное наблюдение за пациентами без клинических проявлений атеросклеротического поражения сосудов показало, что повышение уровня ICAM-1 в плазме крови ассоциировано с риском развития коронарных нарушений.

Эндотелийассоциированный NO играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и тканевой перфузии, а также служит свидетельством того, что уровень накопления NO является фактором, определяющим антиатеросклеротический потенциал эндотелия [39]. Существует достаточное количество свидетельств снижения NO-зависимой вазодилятации и NO-ассоциированной доступности коронарных сосудов у больных ИБС или пациентов с факторами риска развития ишемической болезни сердца [35, 36]. Проводимая терапия фолиевой кислотой в виде длительного приёма или внутриартериального введения её активного компонента (5-метилентетрагидрофолат) восстанавливала сниженную функцию эндотелия у больных с факторами риска ИБС, но с нормальным содержанием в плазме фолиевой кислоты и гомоцистеина [44, 45]. Дефицит кофактора NO-синтетазы (тетрагидробиоптерин, ТГБ4) тормозил эндотелийзависимую вазодилятацию у человека [46, 47]. При дефиците ТГБ4 отмечено отсутствие взаимодействия между продукцией L-аргинина и синтезом NO, что способствовало образованию свободных радикалов. Внутриартериальная или внутрикоронарная индукция ТГВ4 тормозила развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с манифестными формами клинической картины заболевания сердца и сосудов [46, 48]. Активный компонент фолиевой кислоты инициировал процесс эндогенного восстановления уровня ТГБ4 в периферической крови, подтверждая важную роль фолатов в взаимодействии с аргинин-NO синтезой.

Комплексное (ТГБ4 + фолиевая кислота) взаимодействие приобретает особое значение в патогенезе психических нарушений (депрессий) [49, 50], так как симптомы депрессии многими авторами рассматриваются в качестве независимого фактора риска внезапной сердечной смерти у лиц с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе [51] и у пожилых [52]. Поэтому такие ОСП как фундук, грецкий и земляной орех могут вносить существенный вклад в поддержание в организме оптимального количества фолатов у данной категории пациентов.

И, наконец, орехи богаты аминокислотами (аргинин, метионин), которые являются субстратом для синтеза NO и гомоцистеина. В связи с существенной ролью оксида азота в сердечно-сосудистой патологии, применение аргинина для предупреждения развития и терапии кардиоваскулярных заболеваний интенсивно изучается на протяжении последнего десятилетия [53, 54]. Полученные данные свидетельствуют о том, что приём аргинина (энтеральный и парентеральный пути), подобно фолатам и ТГБ4, предупреждает развитие и замедляет дисфункцию эндотелия, являющуюся наиболее "ранним" фактором риска ИБС [53].

Накопление эндотелиального аргинина обеспечивается его поступлением из кровотока в результате биосинтетических процессов с участием цитрулина в качестве прекурсора и в результате деградации внутриклеточных белков. Пища является неограниченным источником аргинина, необходимого для поддержания различных функций организма. Однако потребление аргинина в составе продуктов питания обеспечивает только 50% его поступления в систему периферического кровотока. Адекватная ежедневная потребность в аргинине (~5 г/сут) [54] зависит от наличия или отсутствия факторов риска развития ИБС, которые ассоциативно связаны с уровнем содержания в крови ингибитора эндогенной NO-синтетазы. Кроме того, при наличии факторов риска ИБС или четкой верификации диагноза ИБС потребность в аргинине и необходимость его поступления в составе диеты может достигать 6—9 грамм в сутки с целью снижения выраженности признаков эндотелиальной дисфункции. При многих клинических ситуациях орехи и ОСП являются удобным природным источником аргинина (см. табл. 3) и не менее важно, что они служат источником фолатов и витамина В₆, которые участвуют в метаболизме серосодержащих аминокислот.

Важное значение в патогенезе ИБС принадлежит аминокислоте метионин. Основными источникоми метионина являются мясо, молочные и другие животные продукты. В условиях ограниченного дефицита витаминов группы В отмечено быстрое изменение уровня гомоцистеина в плазме крови у здоровых добровольцев [55]. У больных ИБС зарегистрировали относительный дефицит фолиевой кислоты, а нагрузка метионином способствовала прогрессированию эндотелиальной дисфункции у здоровых добровольцев и у лиц пожилого возраста [56]. Поэтому всё чаще звучат рекомендации в отношении пополнения недостатка метионина в организме не продуктами животного происхождения, а регулярным употреблением орехов (в частности грецкого, земляного, фисташек) на фоне одновременного проведения орехоассоциированной аргининовой нагрузки в условиях низкокалорийной диеты [54]. Орехи и ОСП являются преимущественными источниками натурального калия (К⁺), (см. табл. 2), который участвует в процессах нервно-мышечной проводимости, в том числе в миокарде, способствует удалению излишней жидкости из организма, являясь биологическим антагонистом натрия (na⁺). Именно в связи с этими важными свойствами орехов их включают в состав "калиевых" смесей для кардиологических больных и пациентов с гипертензией [10]. Доказано [57], что поступление калия в организм в составе натуральных источников (пищевых продуктов, фитосредств) не приводит к гиперкалийемии и вытекающим негативным последствиям.

Важно, что натуральные орехи имеют исходно низкое содержание ионов Na (см. табл. 2), и соотношение Na:К колеблется от 1:70 (грецкий орех), до 1:464 (арахис), что является их несомненным существенным преимуществом. В то же время, в состав некоторых ОСП (миндаль, арахис, фисташки) в процессе их переработки вводят поваренную соль. Так, в 100 граммах соленых орешков арахиса содержится около 20 ммоль Na, что резко снижает их парафармакологическую эффективность, так как при высоком содержании Na существует опасность повышения риска развития ИБС [57]. Отмечено, что умеренное и частое употребление соленых орехов арахиса может детерминировать развитие артериальной гипертензии и левожелудочковой гипертрофии миокарда [57]. Проведенный экспертный анализ показал, что ежедневная нагрузка (50 ммоль Na) способствует снижению величин систолического артериального давления (в среднем на 5 мм. рт. ст.) у людей среднего и пожилого (свыше 50 лет) возраста, а также смертности от ИБС на 16% [58]. Потому советы врачей должны включать рекомендации по вопросам орехоассоциированной профилактики и предупреждения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с ограничением частого приема солесодержащих фитопродуктов.

Заключение. Как свидетельствуют согласительные документы ("Euroconsensus") последних Евродебатов [59], до сих пор не существует общепризнаного определения понятия функционального питания. Рабочей дефиницией остаётся "функциональное питание, которое включает продукты переработки и натуральные продукты питания, компоненты которых могут быть добавлены или удалены с применения методов биотехнологии". По-видимому, в будущем приоритет будет отдан натуральным продуктам питания, в частности, таким как орехосодержащие продукты, с целью профилактики риска развития ИБС [5]. Сегодня натуральным продуктам питания так же отдается предпочтение по сравнению с модифицированными, так как они лучше сохраняют нутриентный профиль и позволяют поддерживать гомеостаз и функционирование систем организма, обеспечивать профилактику нутриентзависимой патологии и последствий, несмотря на постоянный "пресс" со стороны эволюционных и внешнесредовых факторов.

Проведенный анализ позволяет прогнозировать патогенетически обоснованную целесообразность использования орехов и ОСП в составе рационов профилактического и лечебно-профилактического питания.

Литература
1. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease: Report of a Joint WHO / FAO Expert Consultation. —WHO Technical Report Series, 916. —WHO., Geneva. —2003. —147 p.
2. Frazer G. E., Sabate J., Beeson W. L. A possible protective effect of nut consumption on risk of coronary heart disease. // Arch. Intern. Med. —1992. —Vol. 152. —P. 1416—1424.
3. Hu F. B., Stampfer M. L., Manson J. E. et al. Frequent nut consumption and risk of coronary heart disease in women: a prospective cohort study // BMJ. —1998. —Vol. 317. —P. 1341—1345.
4. Sabate J. Nut consumption, vegetarian diet, ischemic heart disease risk, and all-cause mortality: evidence from epidemiologic studies // Am. J. Clin. Nutr. —1999. —Vol. 70 (Suppl.). —P. 500—503.
5. Ellsworth J. L., Kushi L. H., Folsom A. R. Frequent nut intake and risk of death from coronary heart disease and all causes in postmenopausal women: The IOWA Women's Health Study // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. —2002. —Vol. 12. —P. 114—117.
6. Fraser G.E., Strahan T.M., Sabate J. et al. Effect of traditional coronary risk factors on rater of incident coronary events in a low-risk population. The ADVENTIS Hearth Study // Circulation, 1992. —Vol. 86. —P. 406—414.
7. Golditz A., Manson J.E., Hankinson S.E. The NURSES' Health Study: 20-year contribution to the understanding of health among women // Wom. Health. —1997. —Vol. 6. —P. 49—62.
8. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of Aspirin component of the ongoing physician health study // N. Engl. J. Med. —1989. —Vol. 321. —P. 129—135.
9. Shepard J., Cobb S.M., Ford I. at al. Scotland Coronary Prevention Study Group Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. // N. Engl. J. Med. —1995. —Vol. 333. —P. 1301—1307.
10. Diet, Nutrition and prevention of chronic disease: USDA Nutrients Database for Standart Reference. Report of WHO Study Group. WHO Technical report Series, №797. —WHO, Geneva. —1990. —№797. —203 p.
11. Kris-Etherton P.M. Monounsaturated fatty acids and risk of cardiovascular disease // Circulation. —1999. —Vol. 100. —P. 1253—1258.
12. Kris-Etherton P.M., Yu-Poth S., Sabate J et al. Nuts and their bioactive constituents: effects on serum lipids and other factors that affect disease risk // Am. J. Clin. Nutr. —1999. —Vol. 70 (suppl.). —P. 504—511.
13. Griendling K.K., Alexander R.W. Oxidative stress and cardiovascular disease // Circulation. —1997. —Vol.96. —P. 3264—3265.
14. Simopoulos A., Sidossins L. What is so special about the traditional diet of Greece: The scientific evidence // World. Rev. Nutr. Diet. —2000. —Vol. 87. —P. 24—42.
15. Lorgeril M., Salen P., Monjand L. The diet heart hypothesis in secondary prevention of coronary heart disease // Eur. Heart.J. —1997. —Vol. 18. —P. 14—18.
16. Billman G.E., Kang J.X., Leaf A. Prevention of sudden cardiac death by dietary pure omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs // Circulation. —1999. —Vol. 99. —P. 2452—2457.
17. Connor W.E. Alpha-linolenic acid in health and disease // Am. J. Clin. Nutr. —1999. —Vol. 69. —P. 827—828.
18. Lorgeril M., Salen P., Laporte F. Alpha-linolenic acid in the prevention and treatment of coronary heart disease // Eur. Heart. J. —2001. —Vol. 21(Suppl 1). —P. 26—31.
19. Zambon D., Sabate J., Munoz S.et al. Substituting walments for monounsaturated fat improves the serum lipid profile of hypercholesterolemic men and women. A raudomizcd crossover trial. // Ann. Intern. Med. —2000. —Vol. 132. —P. 538—546.
20. Lorgeril M. Vediterahlan alpha-lipolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease // Lancet. —1994. —Vol. 343. —P. 1454—1459.
21. Sabate J., Fraser G.E., Burke K. et al. Effects of walnuts on serum lipid levels and blood pressure in normal med. // N. Engl. J. Med. —2003. —Vol. 328. —P. 603—607.
22. Almario R.V. Effects of walnut consumption on plasma fatty acid and lipoprotein in combined hyperlipidemia // Am. J. Clin Nutr. —2001. —Vol. 74. —P. 72—79.
23. Zambon D., Sabate J., Munoz S. et al. Substituting walnuts for monounsaturated fat improves the serum lipid profile of hypercholesterolemic men and women. A randomized crossover trial. //Am. Intern. Med. —2000. —Vol. 132. —P. 538—546.
24. Rayman M. P. Dietary selenium: time to act // BMJ. —1997. —Vol. 314. —P. 387—388.
25. Tonfektsian M.C., Boucher F., Puchen S. et al. Effects of selenium deficiency on the response of cardiac tissue to ischemic and reperfusion // Toxicology. —2000. —Vol. 148. —P. 125—132.
26. Navazzo-Alaroon M., Lopes-Garcia de la Serrana H. Serum and urine selenium concentrations in patients with cardiovascular disease and relationship to other nutritional indexes // Ann. Nutr. Metal. —1999. —Vol. 43. —P. 30—36.
27. Londeril M., Salen P. Selenium and chronic heart failure // Circulation. —2000. —Vol. 101. —P. 74—75.
28. Witte K.K., Clark A.L., Cleland J.G. Chronic heart failure and micronutrients //J. Am. Coll. Cardiol. —2000. —Vol. 37. —P. 1765—1774.
29. Lorgeril M., Salen P. Dietary and blood antioxidants in patients with chronic heart failure: Selenium // Eur. J. Heart Failure. —2001. —Vol. 3. —P. 661—669.
30. Kuller L.H. A time to stop prescribing antioxidant vitamins to prevent and treat heart disease // Atherosc Thromb. Vasc. Biol. —2001. —Vol. 21. —P. 1253—1254.
31. Vesioli F., Keaney J.J., Halliwell B. Antioxidants and cardiovascular disease: pancreas or tonics for fired sheep? // Cardiovasc. Res. —2000. —Vol. 47. —P. 409—410.
32. Traber M.G. Vitamin E: too much or not enough? // Am. J. Clin. Nutr. —2001. —Vol. 73. —P. 997—998.
33. Graham I.M., O'Collaghan P. The role of folic acid in the prevention of cardiovascular disease. // Curr. Opin Lipidol. —2000. —Vol. 11. —P. 577—587.
34. Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy. Report of the Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy №50. —London: Stationary Off. —2000. —117 p.
35. Schachinger V., Britten M.B., Zeiher A.M. Prognostic impact of coronary vasodilatator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease // Circulation. —2000. —Vol. 101. —P. 1899—1906.
36. Sawaidi J.A., Hamasaki S., Higano S.T. Long-term follow-up of patients with wild coronary heart disease and endothelial dysfunction // Circulation. —2000. —Vol. 101. —P. 948—954.
37. Залесский В. Н., Поливода С.Н.. Апоптоз кардиомеоцитов, дисфункция эндотелия, сердечная недостаточность постинфарктное ремоделирование (Проблемы и перспективы) // Запорожский мед. жур. —2003. —№5(20). —С. 55—58.
38. Залесский В.Н., Дынник О.Б. Апоптоз-зависимая дисфункция эндотелия и атеросклероз. // Кровообіг та гемостаз. —2003. —№3. —С. 22—28.
39. Стойка Р.С., Фильченков А.А., Залесский В.Н. Цитокины и клетки мишени в регуляторной системе терогенеза. // Успехи соврем. биол. —2003. —Том 123. —№1. —С. 81—97.
40. Дынник О.Б., Залесский В.Н. Роль апоптоза, оксида азота и "shear"-стресса в ремоделировании кровеносных сосудов. // Лікування та діаг. —2004. —№2. —С. 48—51.
41. Шляхто Е.В., Беркович О.А., Моисеева О.М. Клеточные и молекулярные механизмы эндотелиальной дисфункции. // Вестник РАМН. —2004. —№10. —С. 50—52.
42. Фильченков О. О., Стойка Р.С., Залесский В.Н. Трансформирующий фактор роста в патогенезе атеросклероза. // Укр. кардиол. журнал. —2003. —№1. —С. 120—125.
43. Залесский В.Н., Великая Н.В. Механизмы цитотоксических эффектов активных молекул кислорода и развитие апоптоза. // Совр. пробл. токсикол. —2003. —Vol. 1. —С. 11—17.
44. Verhaar M.C., Wever R.M. 5-methyltetrahydrofolate, the active form of folic acid, restores endothelial function in familial hyperholesterolemia // Circulation. —1998. —Vol. 97. —P. 237—241.
45. Verhaar M.C., Wever R.M., Kastelein J.J. Effects of oral folic acid supplementation on endothelial function in familial hyperholesterolemia. A randomized placebo-controlled trial. // Circulation. —1999. —Vol. 100. —P. 335—338.
46. Stroes E., Kastelein J., Cosentino F. Tetrahydrobiopterin restores endothelial function in hyperholesterolemia. // J. Clin. Invest. —1997. —Vol. 99. —P. 41—46.
47. Tiefenbacher C.P. Tetrahydrobiopterin: a critical cofactor for e NOS and a strategy for the treatment of endothelial dysfunction? // Am. J. Physiol. Heart Cire. Physiol. —2001. —Vol. 280. —P. 2484—2488.
48. Setoguchi S., Mohri M., Shimokawa H. Tetrahydrobiopterin improves endothelial dysfunction in coronary microcirculation in patients without epicardial coronary heart disease. // Am. Coll. Cardiol. —2001. —Vol. 38. —P. 493—498.
49. Copper A., Swade C., Jones S.A. Depression and tetrahydrobiopterin: the folate connection. // J. Affect. Disord. —1989. —Vol. 16. —P. 103—107.
50. Knapp S., Irwin M. Plasma levels of tetrahydrobiopterin and folate in major depression. // Biol. Psychiatry —1989. —Vol. 26. —P. 156-162.
51. Frasure S. N., Lesperance F., Gravel G. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. // Circulation. —2000. —Vol. 101. —P. 1919—1924.
52. Ariyo A.A., Haan M., Tangen C.M., Rutledge J.C. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. // Circulations. —2000. —Vol. 102. —P. 1773—1779.
53. Lorgeril M., Dietary arginine and the prevention of cardiovascular disease. // Cardiovasc. Res. —1998. —Vol. 37. —P. 560—563.
54. Wu G., Meininger C.J. Arginine nutrition and cardiovascular function. // J. Nutr. —2000. —Vol. 130. —P. 2626—2629.
55. Ward M., Mc Nulty H., Pentieva K. Fluctuations in dietary methionine intake do not after plasma homocysteine concentration in healthy men. // J. Nutr. —2000. —Vol. 130. —P. 2653—2657.
56. Bellamy M.F., Mc Dowell I.F. Hyperhomocysteinemia after on oral methionine load acutely impairs endothelial function in healthy adults. // Circulation. —998. —Vol. 98. —P. 1848—1852.
57. Kupari M., Koskinen P., Virolainen J. Correlates of left ventricular mass in a pupation sample. Focus on lifestyle and salt intake. // Circulation. —1999. —Vol. 99. —P. 1041—1050.
58. Cappuccio F.P. Sodium, potassium, calcium and magnesium and cardiovascular risk. // J. Cardiovasc. Risk. —2000. —Vol. 7. —P. 1—3.
59. Diplock A.T., Aggett P.J., Ashwell M. et al. Scientific concepts of functional foods in Europe: Consensus Document. // Br. J. Nutr. —1999. —Vol. 81. —P. 1—27.